היחידה לניתוחי מלנומה

מהי מלנומה?

מלנומה היא ממאירות עורית (סרטן עור) שמקורה בהתרבות לא מבוקרת של תאים הנקראים מלנוציטים. המלנוציטים מייצרים את הפיגמנט הכהה האחראי על צבע העור ונמצאים בשכבה החיצונית ביותר של העור. הנגע הממאיר נראה בדרך כלל ככתם (או גוש) חום-שחרחר. המלנומה היא האגרסיבית והמסוכנת מבין סוגי סרטן העור ולכן ניתן דגש לאבחון מוקדם - האבחון המוקדם מתבצע במסגרת מרפאת עור. ככל שהגילוי מתבצע בשלב ראשוני יותר, כך עולים סיכויי החלמה. הטיפול במלנומה אשר מתגלה בשלביה המוקדמים מסתיים לרוב בניתוח בו מרחיבים את שולי הנגע ודוגמים בלוטת זקיף. המשך הטיפול כולל בדרך כלל מעקב בלבד.

מסלול המטופל

מה כולל המסלול אותו עובר המטופל לקראת ניתוח מלנומה?

• בדיקות מקדימות - מטרת הבדיקות המקדימות היא לקבוע את מידת ההתפשטות של הגידול וקביעת הניתוח המתאים לכל מצב. בדיקות ההדמיה הנדרשות לקראת ניתוח נקבעות לפי מאפייני הגידול הראשוני. בנוסף יש צורך בבדיקות כלליות לקראת הניתוח, כדוגמת אק"ג, צילום חזה ובדיקות דם שגרתיות. על מנת לייעל את תהליך ההכנה ולנצל בצורה מיטבית את הביקור במרפאה, האחות המתאמת של יחידת המלנומה תיצור קשר עם המטופל ותעביר הפניות לבדיקות הנחוצות להערכת היקף המחלה. עם השלמת הבירור, יקבע תור למרפאת מלנומה משולבת. 
  
  
• ביקור במרפאת מלנומה משולבת -  במרפאה זו תבדק/י בביקור אחד ע"י על ידי כירורג, אונקולוג ופלסטיקאי. במקרה של מלנומה של הראש והצוואר, יצטרף אל צוות המומחים גם מנתח אף-אוזן-גרון מצוות המרכז לכירורגיית ראש-צוואר. הבדיקה הגופנית המקיפה וסקירת כל הבדיקות המקדימות מאפשרת לצוות היחידה למלנומה לקבוע את הטיפול הניתוחי המתאים ובמקרים מסוימים אף לשלב טיפול תרופתי מקדים. הפגישה עם מומחים מתחומים שונים במעמד אחד, נועדה לחסוך לך התרוצצויות בין המרפאות השונות. 
  
  

• סימון אזור הניתוח - על מנת לזהות את קשרית הזקיף, יש לבצע מיפוי איזוטופים ביום שלפני הניתוח. לשם כך יש להגיע למכון האיזוטופים הממוקם בבנין סוראסקי, קומת קרקע, אגף ב'. ההפניה לסימון והמועד יקבעו על ידי האחות המתאמת. 
  
  

• ניתוח מלנומה - רוב ניתוחי המלנומה מתבצעים במסגרת אשפוז יום. כלומר, לניתוח מגיעים מהבית (לא נדרש אשפוז מקדים), אל מזכירות חדרי ניתוח הממוקמת בבנין סוראסקי, קומה 2-, אגף ג'. לאחר הליך קבלה קצר, מועברים לעמדת ההכנה לניתוח. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית.
  

• אשפוז - במרבית ניתוחי המלנומה, משך האשפוז הוא לילה אחד. המנתח יבדוק אותך לפני השחרור ובהתאם ייתן אישור לשחררך. המנתח יבדוק אותך לפני השחרור ויוודא שאין מצב המונע שחרורך הביתה. 

מעקב וטיפול לאחר ניתוח מלנומה

כשבועיים לאחר הניתוח תוזמנ/י לביקורת במרפאה, שם יבדקו הפצעים הניתוחיים וההחלמה מהניתוח. התשובה הפתולוגית מהניתוח תסייע בקביעת המשך הטיפול: מעקב בלבד או השלמת טיפול תרופתי בהנחיית האונקולוגית של המרכז למלנומה. הטיפול במלנומה מחייב שילוב של רופאים מומחים מתחומים שונים וביצוע בדיקות מתקדמות וייחודיות. האחות המתאמת של יחידת המלנומה מתכללת את הטיפול הרב-שלבי, משלב האבחנה, דרך שלב הניתוח וכלה במעקב. הקשר עם האחות המתאמת ישיר ונח (ימסרו לך פרטי ההתקשרות עמה) וניתן להתייעץ עמה בכל נקודה במסלול הטיפול.

מתי מבוצעת דגימת בלוטת הזקיף?

כאשר המלנומה שאובחנה בכריתת הנגע העורי עלולה לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה, נדרשת דגימת בלוטת הזקיף (Sentinel lymph node biopsy) כדי לבחון את מידת התפשטות הגידול.
בלוטת הזקיף היא הבלוטה הראשונה שמנקזת את העור באזור הגידול ועל כן היא בעלת הסיכויים הגבוהים ביותר להכיל גרורה.

על מנת לזהות את בלוטת הזקיף אנו משתמשים במיפוי רדיואקטיבי:

 1. מזריקים חומר ניגוד רדיואקטיבי לאזור הגידול הראשוני ובאמצעות מיפוי מזהים את אגן הניקוז של הגידול.

 2. במהלך הניתוח נעשה שימוש בגלאי (Probe), המכוון את המנתח לבלוטה הספציפית שצריך להסיר. 

ברוב המקרים, בלוטת הזקיף נמצאת באגן הניקוז של הנגע העורי. במקרה של נגע עורי בזרועות או בידיים הבלוטה נמצאת בבית השחי; כאשר הנגע העורי ברגליים הבלוטה נמצאת במפשעה ובמקרה של נגע עורי בראש (פנים, קרקפת), בלוטת הזקיף נמצאת בצוואר.
בלוטת הזקיף נבדקת תחת מיקרוסקופ על ידי פתולוגים מומחים בגידולי עור ועל סמך תוצאות בדיקה זו, נקבע המשך הטיפול במרכז למלנומה וגידולי עור באיכילוב.
יצוין כי להסרה של מספר קטן של בלוטות לימפה אין תופעות לוואי משמעותיות והיא אינה פוגעת בתפקוד הבסיסי.

שיטות מיפוי בלוטת הזקיף

ישנן שתי שיטות עיקריות למיפוי בלוטת הזקיף ( Lymphoscintigraphy) והן משלימות זו את זו. השימוש בשתיהן מעלה את שיעור הגילוי של הבלוטה ליותר מ-95%. 
ההליך החדשני מאפשר זיהוי מדויק של בלוטות שלא נראו באמצעות השיטה הישנה - מה שמגדיל את הדיוק האונקולוגי של הפעולה ואת התוצאה בסופה.
1. מיפוי רדיואקטיבי - הזרקת חומר רדיואקטיבי לאזור המלנומה הראשונית. באמצעות מצלמת גמא ניתן לעקוב אחר המקום בו מתרכז החומר, בדר"כ זו בלוטת הזקיף. באמצעות שימוש ב-CT במקביל, ניתן לראות היטב את המיקום של הבלוטה. מיפוי מסוג זה נעשה מחוץ לחדר הניתוח, בדר"כ יום או מספר שעות לפני הניתוח.
2. מיפוי באמצעות צבע כחול - מיפוי הכולל הזרקת methyelene blue לאזור המלנומה הראשונית. כאשר מנתחים את אגן הניקוז של הגידול ניתן להבחין בבלוטות צבועות בכחול או בדרכי הלימפה הצבועות כחול.

מהי כריתה רחבה?

 מלנומה מאובחנת בדר"כ בביופסיה רגילה במסגרתה כורתים את הנגע העורי החשוד והוא נשלח לבדיקה פתולוגית. עם קבלת האבחנה שאכן מדובר במלנומה, יש צורך בכריתה רחבה יותר של אזור הנגע הראשוני, על מנת לוודא שלא נותרו שולי גידול שלא נכרתו.
הכריתה הרחבה (Wide Excision) מבוצעת סביב הכריתה הראשונית ומרחק הכריתה הרחבה משולי הכריתה הראשונה תלוי בעובי המלנומה (לפי מדד Breslow) - במרבית המקרים בין 1-2 ס"מ. ככל שהמלנומה עבה יותר שולי כריתת הגידול צריכים להיות רחבים יותר.
לרוב ניתן לסגור את החסר בעור באופן ראשוני באמצעות קירוב שולי העור, אולם לעתים יש צורך בשתל עור או מתלה. לדוגמה כאשר מדובר במלנומה של הקרקפת או של השוק. במיקומים אלה העור אינו גמיש ולא נסגר בקלות. פעולה של השתלת עור מבוצעת בשיתוף עם מנתחים פלסטיים וכירורגים אונקולוגיים. במקרים בהם יש צורך גם בדגימת בלוטת הזקיף, היא תבוצע בניתוח לכריתה רחבה.  

כריתת קשריות אזורית

כריתת קשריות אזורית (completion lymphadencetomy ) מבוצעת כאשר מזהים מעורבות קשריות לימפה נגועות באגן הניקוז של הגידול. במקרה שבו יש חשד למעורבות גרורתית בקשריות הלימפה, על סמך תוצאות בדיקת PET-CT או אולטרה סאונד חשודות, מבוצעת ביופסיה של הקשרית. אם נמצא שהקשרית אכן מעורבת במלנומה לפי תשובת הפתולוגיה, מבוצע ניתוח הכולל כריתה של כל הקשריות אשר באגן הניקוז. בדרך כלל מדובר בדיסקציה של בית השחי או בדיסקציה של המפשעות. במקרה זה, הכריתה נעשית לפי גבולות אנטומיים של אזור מוגדר וכל הקשריות הנמצאות בגבולות אלו נכרתות ונשלחות לבדיקה פתולוגית. בניגוד לדגימת קשרית הזקיף, לפרוצדורה של כריתת קשריות אזורית יש סיבוכים משמעותיים יותר והשלכות על איכות החיים – קיים סיכוי לבצקת של הגפה בשיעור של עד 30%.