מערך הרדמה, טיפול נמרץ וכאב כולל רופאים מרדימים, רופאי טיפול נמרץ ורופאים מומחים ברפואת כאב – כ 90 במספר. זהו המערך הגדול ביותר שקיים כעת בארץ ומהווה אבן שואבת למתמחים המעוניינים בהרדמה, ולמשתלמים בתת המקצועות של כאב או טיפול נמרץ המעוניינים בחשיפה נרחבת מקצועית ואקדמית.
הרופאים המרדימים אחראים לטיפול הכולל בחולים הזקוקים לניתוח או לפרוצדורה תחת הרדמה, כ- 35,000 במספר (כולל הערכה טרום הרדמה וניתוח, ייעוצים לפני ניתוח ואחריו, טיפול בחדר ניתוח ובאזורים אחרים בהם מתבצעות הרדמות כמו CT, MRI וכו' והשגחה בהתעוררות לאחר ניתוח), למטופלים – תינוקות/ילדים/בוגרים הזקוקים לסדציה ע"י רופא מרדים (כ- 2000 מידי שנה), ליולדות לבצוע אפידורל (כ- 10000 בשנה) בחדר לידה וטיפול ביולדת הזקוקה לניתוח קיסרי, כמו גם לניהול החייאות וחולים במצבים חריפים כמו בחדר טראומה. רופאים מומחי כאב מעניקים טיפול בכאב חריף וכרוני במיון, במחלקות ובמרפאת כאב. המערך אחראי על טיפולי נמרץ – כללי, נוירוכירורגי ולב-חזה שם עובדים רופאים מרדימים מומחים בטיפול נמרץ כמו גם מומחים בטיפול נמרץ שהגיעו מרקע רפואי אחר כמו כירורגית לב חזה, פנימית, נפרולוגיה, ריאות ועוד. השילוב במערך של הרדמה וטיפול נמרץ תחת אותו גג ניהולי מאפשר לרופאים לטפל ולעקוב אחר החולים שלהם המטופלים באתרים אלה, כמו לדוגמא חולים העוברים השתלת כבד, חולים לאחר ניתוחים מורכבים בדיסיפלינות השונות וכו'.
במערך 3 יחידות המאובזרות במיטב הטכנולוגיות וכולן ממוחשבות – חדרי ניתוח – הרדמה- התעוררות, טיפולי נמרץ, מכון כאב כשלכל יחידה מנהל - דר' אוגורק,דר' גורן , דר' עדי, דר' בריל, בהתאמה. כמו כן קיימות תת- יחידות ביחידת הרדמה ובטיפולי הנמרץ האחראיות באופן מלא מקצועית על הטיפול בחולים וייעוץ למחלקות המנתחות שבחסותן.
תחומי פעילות ויחידות
שאלות נפוצות הרדמה
ככלל אנו מדברים על 3 סוגי הרדמה שלעיתים אנו משלבים ביניהם:
הרדמה מקומית
הרדמה אזורית
הרדמה כללית
מתן תרופה באופן מקומי המשככת או מבטלת כאבים במקום הניתוח ידועה כהרדמה מקומית. חומר הרדמה יכול להיות מוזרק, להימרח כמשחה או להיות מרוסס כספריי להיספג לעור ולרקמה התת-עורית ולשכך כאבים באזור המנותח. שיטת ההרדמה המקומית מתאימה לניתוחים קטנים כגון הסרת שומה, תיקון חתך או ציפורן וחלק מניתוחי העיניים. המנותח נשאר בערנות מלאה במהלך הפעולה.
בהרדמה אזורית מוזרקים חומרים לאלחוש מקומי בקרבת עצבים. יש כמה שיטות להרדמה אזורית: הרדמה ספינלית, הרדמה אפידורלית והרדמת עצבים פריפריים המספקים גפה מסוימת או חלק ממנה. בהרדמה אזורית מורדם אזור מסוים של הגוף והמטופל נשאר בהכרה.
בהרדמה אזורית, כמו לפני ניתוח בהרדמה כללית, יש צורך בצום. חשוב שתיידע/י את הרופא המרדים על בעיות בריאות שונות העלולות להוות הוראת נגד לביצוע הרדמה אזורית, כמו הפרעות בקרישת הדם וכן ניתוחי גב תחתון.
אלחוש עצבים פריפריים
ניתן להרדים בהרדמה אזורית גפה בודדת או חלק ממנה, לדוגמא בניתוח אורטופדי לקיבוע שבר, ניתוח כתף, זרוע, קרסול או ברך. הרופא המרדים, הבקיא במפת העצבוב של אזורים שונים בגוף, מזריק חומר הרדמה מקומית בקרבת עצב, או בקרבת שורשי העצבים. לאחר הזרקה מופיעה תחושות נמלול או עקצוץ וכבדות בהנעת הגפה רמז ליעילות החסימה העצבית. במהלך הניתוח יתכן שמטופל בהרדמה האזורית יחוש תחושת לחץ באזור הניתוח, עד תחושת כאב חד. חשוב שהמטופל יידע על כך את הרופא המרדים, על-מנת שיוכל להוסיף חומרי הרגעה ושיכוך כאב.
הרדמה ספינלית והרדמה אפידורלית
חוט השדרה נמצא בתוך תעלה ומוקף בעמוד השדרה. חוט השדרה עטוף בנוזל השדרה ובקרומי השדרה. בהרדמה ספינאלית מזריקים חומר הרדמה מקומית לתוך נוזל השדרה. בהרדמה אפידוראלית מזריקים את חומר ההרדמה המקומית מחוץ לקרומי חוט השדרה, בקרבת העצבים שיוצאים מחוט השדרה. הזרקת חומר ההרדמה גורמת לחסימת ההולכה העצבית באזור הניתוח.
בעזרת הרדמה אזורית ניתן לבצע ניתוחים בפלג הגוף התחתון כמו ניתוחים בגפיים התחתונות, ניתוחי ערמונית או ניתוחים מסוימים בכיס השתן, ניתוחי בקע מפשעתי בשיטה פתוחה, ניתוחים גינקולוגים מסוימים ועוד. השימוש בהרדמה אפידוראלית פופולארי כיום כאמצעי לשיכוך כאב בלידה, וכטיפול בכאבים לאחר הניתוח.
הרדמה ספינאלית משפיעה כשעתיים. לאחר מכן, התחושה (כולל תחושת הכאב במקום הניתוח) ותנועות הגפיים, חוזרות בהדרגה לתפקוד מלא.
בהרדמה אפידוראלית, העברת צנתר (צינורית דקה), הנשאר בתוך החלל האפידוראלי, ומקובע לגב בעזרת פלסטר, מאפשר להוסיף כמויות נוספות של חומר נוגד כאבים לטיפול בכאבים לאחר הניתוח.
הרדמה כללית הוא מצב זמני של דיכוי מערכת העצבים המרכזית ע"י תרופות הרדמה היוצרת שילוב של מרכיבים: חוסר הכרה או חוסר מודעות לסביבה, העדר כאבים והעדר תזוזה. יש להדגיש כי הרדמה כללית היא מצב של חוסר הכרה מבוקר והפיך, זהו תהליך בטוח, מתוכנן ומנוטר היטב.
השימוש בהרדמה כללית היא בביצוע ניתוחים נרחבים, ארוכים, או כאלה בהם רצויים תנאים מיוחדים וערנות החולה אינה רצויה ובהם הרדמה מקומית או אזורית עלולה להיות לא מספקת.
השליטה ברמת ההכרה, מושגת בעזרת תרופות הניתנות דרך הוריד ו/או גזי הרדמה נשאפים. בכל הרדמה ולכל אורכה כולל בשלבי ההתעוררות, מנוטר המטופל ונמדדים מדדיו החיוניים כולל רמת ריווין החמצן בדם, קצב הלב, לחץ הדם, מספר נשימות ורמת חמצן דו פחמני, חום הגוף ועוד. במהלך ההרדמה עם תום הניתוח מתחיל תהליך ההתעוררות על-ידי הפסקת מתן תרופות הרדמה ופינויים ע"י מערכת הנשימה הכבד והכליה.
תופעות הלוואי והסיכונים בהרדמה כללית?
בשל הידע הרפואי המצטבר, הכשרתו המקצועית הממושכת ומעמיקה של הרופא המרדים, תרופות ההרדמה החדשות ואמצעי הניטור החדשים, נדיר שיהיו סיבוכי הרדמה משמעותיים.
מרבית התופעות לאחר הרדמה כללית מתרחשות סמוך לתם הניתוח וחולפות וכוללות: הרגשה כללית רעה, בחילה והקאה, רעד ותחושת קור, עצירת שתן, כאב בגרון ואי נוחות בבליעה, חתכים בשפתיים ופגיעה בשיניים, שטפי דם, כאבי שרירים ונזק עצבי זמני מינורי.
במקרים נדירים יתכנו סיבוכים רציניים יותר כגון תגובה אלרגית חמורה לחומרי ההרדמה, נזק עצבי קבוע שיתבטא בחוסר תחושה או שיתוק, סיבוכים ריאתיים משמעותיים כמו דלקת ריאות או הנשמה ממושכת, התעוררות תחת הרדמה, פגיעה כבדית ו/או במערכות חיוניות אחרות, עיוורון ותסמונת החום הממאיר.
תופעות הלוואי והסיכונים בהרדמה אזורית?
סיבוכים משמעותיים הינם נדירים. הרדמה אזורית מתבצעת תחת ניטור קפדני של החולה, בתנאים סטריליים, לעיתים תחת שימוש בכלי עזר כמו אולטרא סאונד ובידי מרדימים מנוסים ומקצועיים. תופעות הלוואי והסיכונים כוללים: תחושת אי נוחות ולחץ באזור ההזרקה, הפרעות או העדר תחושה והגבלה בתנועה, זיהומיים ושטפי דם מקומיים במקום ההזרקה, כאבי גב, דליפת לא מכוונת של נוזל השדרה העלול לגרום לכאבי ראש חדים וממושכים. במקרים נדירים ביותר תתכן פגיעה קבועה בעצבוב הגפיים ובעצבוב כיס השתן.
המרדים הינו רופא אשר התמחותו היא טיפול כוללני בכלל מערכות הגוף כולל מוח, לב, ריאות, כליות, כבד, מערכת העצבים וכדומה בתקופה שבה ניתנת ההרדמה ובהתעוררות. זאת כמובן בנוסף לתפקידו לדאוג כי המטופל לא יסבול כאבים ואזור הניתוח יהיה מורדם. אמנות ההרדמה נרכשת במשך מספר שנים - תקופה ההתמחות בהרדמה לאחר סיום בית הספר לרפואה היא של 5 שנים.
תפקידי הרופא המרדים מרובים ומגוונים, הרופא המרדים מטפל בחירום ובשגרה במטופלים בכל הגילאים, החל מהתינוק ועד הקשיש, החל ממטופל בריא לניתוח פשוט וכלה בחולים המורכבים ביותר וזאת תוך שימוש במכשור וטכנולוגיה רבים ומתקדמים. תפקידו לא מוגבל רק לחדר ניתוח אלא גם לחדר התעוררות (התאוששות), לאתרים רבים מחוץ לחדר ניתוח בהם נעשות פרוצדורות בהרדמה (לדוגמא, MRI בילדים), חדרי לידה, טיפול נמרץ, מרפאת כאב, ובמיון / חדר טראומה בעת הצורך.
במרפאת טרום ההרדמה נפגש הרופא המרדים עם המטופל המועמד לניתוח- משוחח איתו, בודק אותו ומכין אותו לניתוח הן מבחינה רפואית והן מבחינה רגשית.
בחדר הניתוח הרופא המרדים מקבל את החולה, דואג להרדמתו, לשיכוך הכאב הכרוך בניתוח ולשמירה על חייו לאורך כל הניתוח ע"י אמצעי ניטור מתקדמים ומתן טיפולים שונים בזמן שהמנתח עסוק בביצוע ההליך עצמו.
ביחידת ההתעוררות דואג הרופא למטופל הנמצא בשעות הראשונות הקריטיות לאחר הניתוח, יחד עם צוות אחיות ההתעוררות מנטר את מדדי המטופל, משכך את כאבו ומעריך את מצבו עד התייצבות וחזרה למחלקה, כמו גם מטפל במצבים החריפים מסכני החיים שעלולים להתפתח מייד לאחר הניתוח.
בחדר הלידה הרופא המרדים דואג להרדמת יולדות הזקוקות לניתוח קיסרי, עוזר בהצלת חיי יולדות וילודים הזקוקים לטיפול מיידי ומבצע אלחוש אפידורלי ליולדות בלידה וגינלית.
בנוסף, במוסדנו היחידה לטיפול נמרץ הינה חלק ממערך ההרדמה. שם מטפל הרופא המרדים יחד עם צוות רופאי ואחיות היחידה בחולים המורכבים והמסובכים ביותר לרבות מטופלים לאחר ניתוחים גדולים דוגמת השתלות איברים, פצועים עם פגיעות רב מערכתיות וחולים עם זיהומים קשים. בתוך כך נותן הרופא המרדים מענה להחייאות ועזרה בייצוב חולים קשים בכל במחלקות בית החולים לרבות פצועי טראומה.
הרופא המרדים נמצא לצד המטופל לא רק במהלך הפעולה/ניתוח, אלא גם לפניה, ולאחריה. הרופא המרדים אחראי על בטחונו ושלומו של המטופל במהלך כל הפעולה, ע"י ניטור מדדים חיוניים של המטופל, וידוי מתמשך של יציבותו של החולה, תוך כדאי הענקת תנאים אופטימלים לרופא המנתח להשלים את עבודתו. מתן נוזלים בזמן הניתוח, החלטה על מתן דם ומוצריו, הטמעה של טכניקות לצמצום מתן דם בזמן הניתוח, שמירה מפני ערנות, טיפול בהנשמה של המטופל, הפרעות קצב של הלב ועוד – הם מעט מהתפקידים של הרופא המרדים בזמן הניתוח. בנוסף, רופא מרדים אחראי על המטופל לאחר ההליך בחדר ההתאוששות, ואף על שיכוך הכאבים והטיפול בו בשעות שלאחר הליך הרפואי.
ערנות במהלך הרדמה היא אחת מהחששות הגדולים והנפוצים של מטופלים, עם זאת זהו סיבוך נדיר. אמצעי ניטור חדשים כמו Bispectral Index Scale (BIS) ו- Entropy המנטרים את גלי המח וחומרי הרדמה חדשים ממזערים סיכון זה. פחות מ 0.1% מהחולים זוכרים מקטעים מתהליך ההרדמה שעברו ובדרך כלל אין זה מלווה בתחושת כאב.