ניתוחים נוירוכירורגיים לספסטיות

יתוחים נוירוכירורגים לטיפול בספסטיות מבוצעים בילדים הסובלים מספסטיות כרונית קשה למרות טיפולים תרופתיים, פיזיותרפיה, והתערבויות אחרות להורדת הספסטיות כגון הזרקות בוטוקס. לעיתים קרובות, ספסטיות כרונית גורמת לירידה בטווחי תנועה, לירידה תפקודית, לכאבים, לקושי בהלבשת הילד או בטיפול בילד, להחמרה בניידות ועוד.

כיצד בוחרים את ההליך המתאים?

קיים פרופיל שונה של ילדים עם ספסטיות כרונית המתפקדים עצמאית ברמה מסוימת וזקוקים לעזרה (רמה תפקודית GMFCS 1-3), וילדים שאינם מתפקדים באופן עצמאי כלל וזקוקים לעזרה בכל פעולות היומיום: אכילה, רחצה, ניידות (רמה תפקודית GMFCS 4-5).
האינדיקציה לטיפול בקבוצה הראשונה היא בדרך כלל החמרה בטווחי תנועה והחמרה בתפקוד, ואילו האינדיקציה בילדים שאינם מתפקדים כלל היא בעיקר לשיפור הטיפול (היגיינה, הלבשה, האכלה, שיפור בהושבה) וטיפול בכאב שלעיתים הוא רציף וקשה במיוחד ונובע מעצם הספסטיות.

ספסטיות בילדים נגרמת בדרך כלל על רקע נזק מוחי בגיל צעיר, הגורם לשיתוק מוחין CP (Cerebral Palsy). סיבות שכיחות כוללות: פגות, נזק היפוקסי (חסר בחמצן) בגיל צעיר (מצוקה סביב לידה, טביעה בבריכה), מחלות גנטיות, חבלות ראש או חבלות לחוט השדרה.
קיימים שני סוגי ניתוחים נוירוכירורגיים לטיפול בספסטיות כרונית:

1. השתלת משאבת בקלופן אינטרה-תקלית, - Intrathecal Baclofen Pump - ITB    

2. ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית SDR - Selective Dorsal Rhizotomy

ישנם ילדים אשר עשויים להתאים לשתי הפרוצדורות, וההחלטה לגבי ההליך המתאים לילד נעשית ביחד עם ההורים, במסגרת מרפאת ספסטיות רב-תחומית הכוללת נוירולוג ילדים, פיזיותרפיסט, אורתופד ילדים ונוירוכירורג. במסגרת המרפאה מתבצעת הערכה כוללת של הילד והקשיים התפקודיים, וכן נלקחים בחשבון בנוסף לספסטיות גם מרכיבים חשובים נוספים כגון: נגישות המשפחה למסגרת טיפול קבועה (הדרושה בהשתלת משאבת בקלופן), יכולת להתגייס למסגרת שיקומית או פיזיותרפיה משלימה אינטנסיבית, גיל ומשקל הילד, מחלות נלוות מהן סובל הילד ועוד. 

• הפרופיל המתאים ביותר לניתוח ריזוטומיה - SDR: ספסטיות המערבת בעיקר את הרגליים (SPASTIC DIPLEGIA), ללא דיסטוניה משמעותית. לאחר הניתוח יש צורך בפיזיותרפיה אינטנסיבית לחיזוק השרירים ושיפור ההליכה, ולכן נדרשת נגישות למרכז שיקומי. הגיל האידאלי 4-12 שנים.

• הפרופיל המתאים להשתלת משאבת בקלופן: ספסטיות המערבת לפחות שתי גפיים (רגליים, יד ורגל) אך יכולה לערב 4 גפיים. המשאבה עדיפה בעיקר בילדים הסובלים מספסטיות עם רכיב של דיסטוניה, מכיוון שהבקלופן משפר גם את הדיסטוניה. המשאבה מתאימה גם לילדים במצב תפקודי נמוך הסובלים מספסטיות כרונית עם ירידה בטווחי תנועה, ירידה תפקודית, החמרה המתבטאת בקושי מתגבר בטיפול והלבשה, קושי בהושבה או כאב. מכיוון שהמשאבה כרוכה בהשתלת גוף זר בעל נפח של 20 מ״ל, הגיל המומלץ הוא מעל שנתיים או משקל מעל 15 ק"ג, העדר מצב זיהומי כרוני או נטייה חוזרת לזיהומים.

מהן התוצאות המצופות?

התוצאות הצפויות מותאמות לכל ילד על פי הפרופיל הקליני הכולל שלו. התאמת ציפיות חשובה ביותר טרם הניתוח. שיפור אפשרי כולל: 

• שיפור בטווחי תנועה - בילדים עם פוטנציאל תפקודי (אפילו חלקי) צפוי שיפור בתפקודי הידיים והרגליים, כתלות בפוטנציאל הקיים מלכתחילה וכתלות באם קיימות כבר מגבלות שלא תשתפרנה עם הורדת טונוס (לעיתים לאחר ניתוח השתלת בקלופן או ניתוח SDR הילד יזדקק לניתוחים אורתופדיים בעיקר במצבים של קונטרקטורות קיימות, קיצור גידים משמעותי, ופריקת ירך.

• שיפור ביכולת טיפול והלבשה.

• שיפור ביכולת הושבה - אם ספסטיות היא המגבילה להתאים הושבה (כיסא מותאם)

• שיפור  בכאב - בילדים עם דיסטוניה הטיפול קשה במיוחד, יזדקקו למינונים גבוהים של בקלופן דרך המשאבה על מנת להגיע לשיפור. 
  
  

כיצד מבוצע ההליך?

• השתלת משאבת בקלופן: הפעולה מבוצעת בהרדמה כללית תחת שיקוף, חתך בגב תחתון (רב המקרים, למעט עקמת קשה) דרכו מוכנס הקטטר (הצינור) לתוך תעלת השדרה על מנת להוביל את החומר הרפואי (בקלופן/בקלוסל) אל הנוזל העוטף את חוט השדרה (CSF). צינור זה מחובר למשאבה עצמה המוכנסת  תחת עור הבטן דרך חתך בבטן התחתונה. יש לציין, כי בילדים עם עקמת קשה, תתבצע פתיחת תעלת השדרה כמו בניתוח עמוד שדרה רגיל (למינקטומיה) והכנסת הקטטר דרך פתח זה בעמוד השדרה.

• ריזוטומיה סלקטיבית: במהלך הניתוח מופרדים ונחתכים באופן סלקטיבי חלק מהעצבים התחושתיים המגיעים מהגפיים התחתונות הספסטיות בחלק התחתון של תעלת השדרה (עצבי הקאודה אקוינה – זנב הסוס). עצבים אלו מעבירים את הגירויים התחושתיים הפתולוגיים לחוט השדרה ולמוח, וגורמים לספסטיות. ההשפעה מתבססת על הפחתת הגירויים הפתולוגיים המגיעים לחוט השדרה ולמוח ועל ידי כך הפחתה בספסטיות. ניתוח SDR מחייב מעבר למיומנות הטכנית, שיתוף צוות אלקטרופיזיולוגי המאפשר ניטור וזיהוי תוך ניתוחי של העצבים בחוט השדרה התחתון על מנת לזהות את העצבים הפתולוגיים לחיתוך ולשמור על העצבים המוטורים והעצבים המעצבבים את כיס השתן. בבית החולים איכילוב הניתוח מבוצע כיום בשיטות מיקורכירורגיות מתקדמות באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי, דרך חתך קטן בגב ופתיחה של חוליה אחת. 

מהו סוג ההרדמה?

שני הניתוחים: להשתלת משאבה ולריזוטומיה, מבוצעים תחת הרדמה כללית.

כמה זמן אמור להימשך הניתוח?

• ניתוח השתלת משאבה נמשך כשעתיים.

• ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית נמשך כ-3-4 שעות.

מהם שעורי ההצלחה ומהם הסיכונים?

• ניתוח SDR: בבחירה נכונה של מטופלים אחוזי הצלחה גבוהים. עיקר השיפור הצפוי הוא ברגליים, אך לעיתים נילווה גם שיפור מסוים בטונוס של הידיים. במידה שהיה מרכיב של כאב כתוצאה מהספסטיות, גם הכאב צפוי להשתפר. סיבוכים מניתוח זה נדירים ביותר, כיוון שהניתוחים מבוצעים בשיתוף עם צוות אלקטרופיזיולוגי ועם ניטור עצבים תוך ניתוחי המונע פגיעה בעצבים מוטוריים (תנועתיים) והמאפשר השגת המטרה על ידי הכוונה לחתוך עצבים סנסוריים (תחושתיים) בלבד. שעור הסיבוכים בניתוח נמוך. 

• ניתוחי משאבת בקלופן: עם הגדרת מטרות מסודרת ותיאום ציפיות, שעורי ההצלחה ושביעות רצון של הילדים והמשפחות גבוהים. הסיבוכים העיקריים הינם: זיהום (שטחי בדרך כלל, נדיר מאד זיהום עמוק המצריך החלפת משאבה), נתק במערכת, מינון יתר או הפסקה פתאומית של מתן התרופה (בעקבות כשל טכני – נדיר). סך הסיבוכים המשמעותיים נמוך בדרך כלל. על מנת למזער את הסיבוכים המשפחות מקבלות הנחיות בעל פה ובכתב וכך גם הצוות המטפל. רובם המכריע של הסיבוכים ניתן לטיפול עם האבחנה. המשאבות דורשות הגעה למרפאה לצורך מילוי בצורה סדירה מדי חודשיים-שלושה. המשאבות המושתלות כיום הן משאבות מתקדמות מתוכנתות, הפועלות על סוללות (אורך חייהן נכון להיום 7 שנים). משאבות אלו מאפשרות לשנות את המינון לנמוך או גבוה יותר על ידי שלט חיצוני. בנוסף, ניתן לתת במשך היום מינונים משתנים של חומר, כך שאם ישנן שעות בהן הילד ספסטי במיוחד, הרי שניתן להוסיף על המנה הקבועה המוזלפת בכל שעה, תוספת מתאימה. ניתן לבצע מספר תוספות כאלה בגלים במשך היום.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

בשלב הראשון נבחנת התאמת הילד לטיפול הספציפי. כל הילדים נבדקים תחילה במסגרת מרפאת ספסטיות רב-תחומית בביה"ח "דנה-דואק" לילדים. המרפאה כוללת נוירולוג ילדים, אורתופד ילדים, נוירוכירורג ופיזיותרפיסט. המרפאה היא מרכז הפניה ארצי ומקבלת ילדים המופנים על ידי נוירולוגים ואורתופדים מבתי חולים או מרפאות אחרות להערכה.
ילדים הנמצאים מתאימים להשתלת משאבת בקלופן יוזמנו לעיתים לביצוע 'מבחן בקלופן' (BACLOFEN TEST ) לצורך הערכת השפעת החומר טרם השתלת המשאבה הקבועה. עם השנים והניסיון הרב שרכשנו במרכז שלנו, וכך גם בעולם, המסקנה היא שלא כל ילד חייב לעבור מבחן בקלופן. נושא זה נתון לשיקול דעת הצוות המטפל יחד עם המשפחה. 

ילדים המתאימים לריזוטומיה, יופנו טרם הניתוח לביצוע בדיקת MRI של חוט השדרה, ובדיקה במעבדת הליכה. אין מבחן כלשהו המנבא את הצלחת הניתוח מלבד ההערכה הקלינית המלאה. הבדיקה כוללת הערכת פיזיותרפיסטית מהצוות.
כל הילדים מגיעים עם מידע רפואי מהרופאים המטפלים בהם בקהילה, כולל אורתופדים, נוירולוגים, רופאי שיקום ופיזיותרפיסטים. חשוב לבנות תמונה קלינית ברורה של הילד טרם החלטה, וחשובה לא פחות שיחת תיאום הציפיות עם ההורים.

לאשפוז מגיעים ביום הניתוח או יום קודם לכן. חלק מהילדים יקבלו הכנה ריאתית של אינהלציות כיוון שלילדים עם ספסטיות ישנה נטייה גם ל'ספאסטיות ריאתית'. ביום הניתוח הילד יהיה בצום מהבוקר ובמידת הצורך יקבל נוזלים דרך הוריד. רצוי להביא צעצועים או חפצים להם הילד רגיל על מנת שהשהות  לפני וגם לאחר הניתוח תעבור ביתר נעימות.

מה יקרה לאחר הניתוח?

לאחר הניתוח, הילד בדרך כלל ישהה לילה או שניים בטיפול נמרץ ילדים, ולאחר מכן מספר ימים במחלקה. בדרך כלל האשפוז ימשך כשבוע ימים. בימים הראשונים דרושה שכיבה מוחלטת, ובהמשך הורדה הדרגתית מהמיטה.
הוצאת התפרים מתבצעת כשבועיים לאחר הניתוח במרפאת הבקלופן בבית החולים לילדים 'דנה-דואק'. הילד משוחרר לביתו וזקוק להשגחה בבית בשבוע שלאחר השחרור מבית החולים ואינו חוזר בינתיים למסגרת גן או בית הספר.
הילד יכול לחזור לטיפולי פיזיותרפיה בהדרגה, כך שתוך חודש מהניתוח יוכל לחזור לפעילות מלאה. הנחיות פרטניות ניתנות לכל ילד ספציפית מאחר שהתמונה הקלינית שונה מילד לילד. ילדים לאחר השתלת משאבה יגיעו למילוי משאבה פעם בחודש עד פעם בשלושה חודשים בהתאם לצורך (1-3 חודשים). חשוב מאד לעמוד בלוחות הזמנים הנקבעים על ידי הרופאה למילוי משאבת הבקלופן. המסגרת והמחויבות המשותפת חשובה מאין כמוה להצלחה ולמניעת כל סיבוך עתידי.
לאחר ניתוח ריזוטומיה המעקב יהיה משותף לפיזיותרפיסטים ולצוות מרפאת הבקלופן, בשלושת החודשים הראשונים הילד יגיע לביקורת תכופה ובהמשך פעם בחצי שנה.

מהו הטיפול לאחר השחרור מביה"ח? 

דיווחים בעיתונות על שני סוגי הניתוח

בעיתונות הרפואית ניתן למצוא פרסומים רבים מאז 1996 לגבי יעילות הטיפול בהשתלת משאבת בקלופן בילדים ובמבוגרים עם ספסטיות כרונית. 

כמו כן מתרבים כיום הפרסומים לגבי יעילות ניתוח ה-SDR בטכניקה המיקרוכירורגית החדשה באמצעות חתך קטן ופתיחה של חוליה אחת בלבד. בשיטה זו ההתאוששות לאחר הניתוח קלה יותר, והתמעטו מאד בעיות הכרוכות בהחלמה. ניתוח ה-SDR מקובל מאוד בעולם בעיקר בילדים ברמת תפקוד GMFCS 1-3 עם הליכה עצמאית או עצמאית חלקית, הרוצים לשפר את תפקודם.