טיפול בהפרעות דיבור, בליעה, קול, שפה ותקשורת

הפרעות דיבור ושפה - דיסארטריה

הפרעת דיבור הנובעת מחולשה, שיתוק וירידה בקואורדינציה של אברי ההיגוי (שפתיים, לחיים, חך, לשון ולסת), מערכת הנשימה ומערכת הפקת הקול כתוצאה מפגיעה נוירולוגית.
הפרעת דיבור זו מופיעה בקרב 80% - 70% מאוכלוסיית חולי פרקינסון בשלבים שונים של המחלה, וגורמת לפגיעה במובנות הדיבור.

ליקויי דיבור הנובעים מדיסארטריה כוללים:

• הפרעות בעוצמה ואיכות הקול הבאות לידי ביטוי בקול חלש, צרידות, קול מונוטוני, קול מאומץ, קול נשיפתי, מאונפף, הכולל שבירות בקול עד איבוד הקול.
• הפרעות בקצב הדיבור המתבטאות בהתקעויות בדיבור, הססנות, חוסר שטף, קצב משתנה לאורך הדיבור ודיבור מהיר וחטוף.
• שיבושי היגוי כגון השמטת צלילים, חיבור צלילים והיגוי לא תקין של צלילים ("דיבור מרוח"). 

חשוב להדגיש שמחקרים מצביעים שככל שההתערבות הטיפולית בדיבור על ידי קלינאית תקשורת מוקדמת יותר כך הטיפול יעיל יותר והמטופל יכול להיתרם יותר מהטיפול. ככל שהפניה מוקדמת יותר כך למידת טכניקות מפצות היא יעילה יותר וכן היכולת ליישם ולהפנים מידע חדש טובה יותר. מחקרים הוכיחו שטיפול קלינאית תקשורת בחולי פרקינסון ללא הפרעת קול יכולה לצמצם את קצב הופעת ההפרעה בעתיד.

ליקויים בשפה
במחלת פרקינסון עשויה להופיע ירידה קוגניטיבית המשפיעה על תפקודי שפה ותקשורת כגון הבנה והבעה של שפה), קושי בייזום ובהשתתפות בשיחה. טיפול בקשיי השפה ניתן במקביל לטיפול בדיסארטריה ובהפרעות הדיבור.
מטרת הטיפול בדיבור ובשפה היא לשפר את יכולת המטופל לתקשר באופן ברור עם הסביבה. 

טיפול בדיבור מתרכז במספר מטרות:

• שיפור מובנות הדיבור על ידי טיפול לפי עקרונות שיטת LSVT - Lee Silverman Voice Treatment, המתמקדת בהגברת עוצמת הקול תוך שמירה על איכותו וגורמת לשיפור בכל מאפייני הדיבור כגון הגייה, תהודה, קצב דיבור, אינטונציה ושטף.
• שיפור יכולת ובהירות ההיגוי ע"י מתן תשומת לב למקום חיתוכם של אברי ההיגוי בזמן הפקת הגה מסוים. לדוגמה: בהפקת הצלילים B, P, M בהם השפתיים חייבות להיות צמודות.
• האטת קצב הדיבור ע"י יישום טכניקות דיבור ושימוש בעזרים חיצוניים. לדוגמה: טכניקת דיבור כגון הארכת צלילי הדיבור המאפשרת למטופל להאט את קצב הדיבור.
• שיפור ושימור יכולות שפתיות ע"י חיזוק יכולות כגון שיפור היכולת להיזכר במילים (שליפת מילים) ועל ידי לימוד אסטרטגיות מפצות. רצון החולה.

מוטיבציה ותרגול עצמי באופן קבוע בבית, הם תנאים הכרחיים להצלחת הטיפול.

הפרעות בתקשורת

במידת הצורך לאחר אבחון והערכה על ידי קלינאית תקשורת ביחידה ניתן להתאים אמצעי עזר לתקשורת (תקשורת תומכת וחליפית) באמצעות מערכות טכנולוגיות מתקדמות כגון מחשב תקשורת ומערכת מיקוד מבט או באמצעות עזרים כגון פנקס תקשורת. לאחר ההתאמה קלינאית תקשורת תלווה את המטופל ומשפחתו בתהליך בניית וארגון התכנים שהמטופל מעוניין לתקשר במטרה לאפשר תקשורת פונקציונלית.

הפרעות בתפקודי בליעה- דיספגיה

דיספגיה היא קושי בבליעה, המופיע ב- 100%-90% מאוכלוסיית חולי פרקינסון, והיא כוללת:

• ריור או תחושת רוק רב בפה.
• קושי בלעיסת מזון מוצק.
• קושי בבליעת תרופות.
• קושי בהעברת המזון מהחלק הקדמי לחלק האחורי של הפה.
• קושי בהתעוררות פעולת הבליעה עצמה.
• השארות מזון בצדי הפה לאחר הבליעה או בריחת מזון מהפה.
• תחושת שאריות מזון בגרון או בלוע אחרי הבליעה.
• הפחתה בהגנה על הגרון ועל קנה הנשימה בזמן בליעה, וכתוצאה מכך שאיפת המזון לקנה הנשימה (אספירציה) והתפתחות דלקת ריאות.
• בעקבות קשיים אלו מתעוררות בעיות נוספות, כגון: ירידה במשקל, הימנעות ממזונות מסוימים, קושי בלקיחת תרופות, הרגשת חרדה לפני כל ארוחה, ירידה בתחושת ערך עצמי ותחושת בושה בזמן אכילה בסיטואציות חברתיות ובשל זאת הפחתה במפגשים חברתיים. 

* התלונות המרכזיות של חולי פרקינסון הן תחושה שמזון תקוע בגרון ו/או שיעול בזמן או לאחר בליעת מזון ו/או נוזל.

לאבחון הבליעה מספר מטרות:

• לבדוק האם המטופל אוכל דרך הפה בצורה בטוחה.
• לבדוק האם המטופל זקוק לטכניקות בליעה מסוימות למניעת אספירציה (שאיפת מזון לקנה הנשימה).
• לבדוק האם המטופל זקוק לשינויים במרקמי מזון כגון הימנעות ממזונות מסוימים למניעת אספירציה.
• להעריך האם המטופל זקוק לדרכי האכלה חלופיות.
• להתאים תכנית טיפולית בהתאם לממצאי הבדיקה לדוגמה שימוש במכשיר EMST לשיפור תפקודי בליעה.

 

סינון של הפרעות הבליעה נעשה באמצעות שאלון SDQ  -Swallowing Disorders Questionnaire, אשר פותח על ידי ד"ר יעל מנור. השאלון מאפשר איתור חולים הזקוקים לאבחון ראשוני של תפקודי הבליעה והוא ניתן למילוי עצמי           

אבחון ראשוני, הנקרא הערכת תפקודי בליעה, נערך ביחידה להפרעות תנועה ע"י קלינאית תקשורת. בהתאם לממצאי ההערכה הראשונית, המטופל מופנה לטיפול הכולל הדרכה ע"י הקלינאית במסגרת היחידה להפרעות תנועה ו/או להמשך הערכה הכולל אחת או יותר מבדיקות הבליעה האינסטרומנטליות הבאות:

• בדיקת וידאופלורוסקופי, המאפשרת בדיקה דינמית של מנגנון הבליעה בזמן צילום רנטגן, בשיתוף עם רנטגנולוג.
• בדיקה אנדוסקופית, FEES (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) המתבצעת ע"י החדרת צינור גמיש ודק (אנדוסקופ) דרך האף המאפשר לצפות על מבנה ותפקוד בית הבליעה, לפני ואחרי בליעת נוזל ומזון. בדיקה זו היא ללא קרינה ומתבצעת ע"י רופאת אף אוזן גרון וקלינאית תקשורת.

באמצעות בדיקות אלה ניתן להעריך את מנגנון הבליעה באופן אובייקטיבי ולבדוק את תפקודו בזמן יישום טכניקות בליעה מפצות. לאחר תוצאות האבחון, בהתאם להמלצות, ניתנת הפניה לטיפול.

אחת המטרות הראשוניות של טיפול בבליעה היא להעלות את מודעות המטופל לאופן תפקודו של מנגנון הבליעה. בדרך זו יהיה לחולה קל יותר ללמוד וליישם טכניקות בליעה. יתר על כן ניתן לשמר ו/או לחזק יכולות בליעה באמצעות תרגילי בליעה. חלק מהתרגילים ניתנים לביצוע באמצעות מכשירים שונים המותאמים באופן אישי למטופל. תרגילים אלה מותאמים לאנשים עם הפרעות תנועה ולעתים כוללים טיפול תחושתי ותרגול אברי ההיגוי לשימור ושיפור יכולת תנועתם מבחינת טונוס, טווחי תנועה, דיוק תנועה, מהירות ויציבות.
בעקבות השינויים בתפקודו של מנגנון הבליעה, לעתים נדרשת התאמת מרקמי מזון שונים ליכולת הבליעה של החולה. לדוגמה: כשקיים חשש לאספירציה בשתיית נוזל דליל (מים, מיץ, קפה, חלב), ניתן להוסיף אבקה מיוחדת להסמכת הנוזל הדליל ולהפכו לנוזל סמיך, המאפשר בליעה בטוחה יותר לחלק מהחולים.

האבחון והטיפול בהפרעות בליעה הוא חיוני. בליעה שאינה בטוחה יכולה לגרום למגוון סיבוכים ביניהם דלקת ריאות על רקע אספירציה. האבחון והטיפול המוקדם יכולים להציל חיים. נמצא כי כ-100% מחולי הפרקינסון סובלים מהפרעות בליעה בשלבים שונים של המחלה וכי זוהי הסיבה הראשונה לתמותה בקרב חולי פרקינסון.