טיפול תרופתי בחולי מחלת פרקינסון מורכב משני סוגי תרופות עיקריים:
- תכשירי ל-דופה (לבופאר, דופיקר, סינמט-סר)
- דופמין אגוניסטים (אפומורפין, פרגולייד, פארילק, רקוויפ, דופרגין וכו').
אפומורפין הינו הדופמין אגוניסט הותיק מכולם בעל ההשפעה הקלינית החזקה ביותר. אפומורפין יוצר ממורפין עוד באמצע המאה ה- 19. כבר אז שמו לב, כי במינון גבוה הוא גורם לתנועתיות יתר בכלבים, והוצע להשתמש בו לטיפול במחלת פרקינסון. הרעיון יושם לראשונה עם השפעה חיובית רק כעבור 50 שנה. מעט מאוחר יותר התברר כי הנוסחה הכימית של אפומורפין דומה למבנה של דופמין, עובדה המסבירה את יעילותו במחלת פרקינסון, כחומר הפועל ישירות להפעלת קולטני דופמין. אפומורפין להבדיל ממורפין, אינו ממכר.
אפומורפין לא נכנס לשימוש רחב בחולי פרקינסון בשנות ה-50 וה-60, בשל מספר חסרונות:
- אפומורפין מתפרק במערכת העיכול ולכן לא ניתן לתת אותו דרך הפה, אלא רק בזריקות תת עוריות.
- זמן פעילותו קצר, 1-2 שעות.
- הוא גורם למספר תופעות לוואי, אשר בעיקרן: בחילה, הקאה וירידת לחץ דם בשינוי תנוחה משכיבה ועמידה.
הזמן והתפתחות של טכנולוגיות מודרניות אפשרו להתגבר על חסרונות אלו:
- הופיעו מזרקים אוטומטיים, כמו לחולי סוכרת - להזרקת אינסולין, אשר אינם דורשים מיומנות מיוחדת לשימוש בהם.
- פותחו משאבות מיוחדות למתן ממושך של אפומורפין בהזלפה תת-עורית.
- נמצא, כי מתן התרופה מוטיליות, אשר פותחה רק בשנות ה- 70 המאוחרות מאפשר להתגבר על תופעת הבחילה ללא החמרת מחלת פרקינסון, שלא כמו התרופה פרמין האסורה על חולי פרקינסון. יש להפקיד ליטול מוטיליום במשך לפחות שלושה ימים, טרם התחת הטיפול בהזרקות אפומורפין, ולהמשיך בטיפול זה בכל תקופת ההזרקה.
יתרונות הטיפול
- יש לו השפעה טובה, זהה לזו של דופמין על הסימנים המוטוריים של מחלת הפרקינסון.
- זמן התחלת השפעתו מהיר. כבר 10-5 דקות לאחר ההזרקה הוא יכול לעזור לחולי פרקינסון עם תנודות מוטוריות להשתחרר מהר ממצב קשה של ה- OFF, ובכך להקל על תקופת ההמתנה להתחלת ההשפעה של תרופות הניתנות דרך הפה.
- הטיפול באפומרין עשוי להקטין את משך ועוצמת הדיסקינזיות הנגרמות על ידי טיפול בתכשירי דופא.
למי מיועד הטיפול?
- לצורך עזרה מהירה לחולים בהוצאתם ממצב של OFF במקרים דחופים: הדבר מאפשר לחולים להמשיך לעבוד ולנהל אורח חיים רגיל אפילו במקרים שבהם הם אמורים להופיע בפני קהל כמו: מרצים באקדמיה, עורכי דין ועוד. כמו כן, באירועים מיוחדים כאשר חשוב במיוחד לחולה להימנע ממצבי OFF כמו כניסה למכונית, נסיעה או נוכחות במאורע חגיגי כמו מסיבה.
- במקרים של תנודות מוטוריות קשות אצל חולים במחלת פרקינסון עם מצבי OFF בלתי צפויים: כדי לקצר או למנוע תקופות של OFF, ולהקל על התקופה עד להתחלת השפעתם של תכשירי דופה.
- חולי פרקינסון עם דיסקינזיות מפושטות כתוצאה משימוש בתכשירי ל-דופה: בשילוב עם אפומורפין ניתן להוריד את המינון של תכשירי דופה.
הטיפול
כיצד מתחילים טיפול באפומורפין?
שלושה ימים לפני הזרקת האפומורפין הראשונה, נוטלים מוטיליום (דומפרידון), במינון של 10 מ"ג, שלוש פעמים ביום, כדי למנוע את הופעת הבחילה וההקאה. לאחר שלושה ימים של נטילת מוטיליום, ניתן לבצע מבחן אפומורפין. נותנים זריקות אפומורפין תת עוריות במינון עולה ועוקבם אחר השפעתו על מצבו המוטורי של החולה. בוחרים במינון בו נצפה שיפור אופטימלי. שיפור של יותר מ- 25%-20% במצבו המוטורי של החולה, נחשב כמבחן אפומורפין חיובי המאפשר התחלת טיפול בתרופה. באופן כזה מתאימים מינון ראשוני לכל חולה וחולה בנפרד.
מהי ההשפעה של אפומורפין?
כ- 15-10 דקות מתום ההזרקה התת עורית הוא מתחיל להשפיע, וגורם לירידה בנוקשות השרירים, להפחתה ברעד, לשיפור בבליעה ולשיפור בקצב כל התנועות של החולה וביצוען, כולל התנועות העדינות. יש לציין כי לעתים אין שיפור בהפרעות דיבור, הפרעות הליכה ויציבה.
מה הן הדרכים למתן אפומורפין?
לא ניתן לתת אפומורפין בבליעה, מפני שהוא מתפרק מהר מאוד במערכת העיכול. ישנן מספר דרכים למתן אפומורפין:
- תת-עורי
- תרסיס דרך האף
- מתחת ללשון
- דרך פי הטבעת
נכון להיום בישראל, אפומורפין מוזרק תת-עורית. בדרך כלל, בעזרת מזרק אוטומטי לאזורים: דופן הבטן, הירכיים או הזרועות. מזריקים אפומורפין תת-עורי מספר דקות לאחר התחלת תקופת OFF צפויה, או בתחילת OFF בלתי צפוי. המינון המוזרק לחולה נקבע מראש על ידי הרופא לאחר מספר ניסיונות התאמה (מבחן אפומורפין) המתבצעים תמיד במסגרת בית החולים.
קיימות מספר צורות של הזרקות תת-עוריות של אפומורפין:
- במזרקים רגילים, כאשר החומר נמצא באמפולות רגילות. במקרה זה ההזרקה נעשית על ידי אחות.
- במזרקים אוטומטיים מיוחדים, כמו לחולי סוכרת - למתן אינסולין. הם מיועדים לשימוש על ידי החולה עצמו או קרובי משפחתו. הם אינם דורשים מיומנות מקצועית, אלא תרגול טוב לשימוש בהם.
- במידה שהחולה זקוק למספר רב של זריקות ביום - יותר מעשר, או שהוא סובל מדיסקינזיות קשות כתופעת לוואי של הטיפול בתכשירי ל-דופה, קיימת אפשרות של מתן אפומורפין באמצעות משאבת אינפוזיה. האינפוזיה נמשכת לאורך כל שעות היום, בקצב מסויים, מותאם לכל חולה, ודרך המחט אשר נשארת בגוף החולה במשך כל היום. מדי בוקר מרכיבים את המשאבה ועם ערב מסירים אותה. כל יום משנים את מיקום המחט בגוף.
מהן תופעות הלוואי של הזרקות אפומורפין?
אפומורפין הוא אגוניסט של ל-דופה, ובעיקרון יש לו אותן תופעות הלוואי הנגרמות כל ידי תכשירי ל-דופה:
- הזיות, מחשבות שווא או בלבול. במיוחד, אצל חולים עם תופעות פסיכיאטריות או מנטליות, שהיו קיימות כבר קודם או שהתרחשו בעבר.
- תנועות בלתי רצוניות (דיסקינזיות). הסבירות של תופעות אלו בטיפול באפומורפין היא פחותה מאשר בטיפול בתכשירי ל-דופה.
- ירידת לחץ דם בעמידה.
- בחילה - המוקלת על ידי מוטיליום.
- בהתחלת הטיפול עשויה להופיע ישנוניות יתר, אשר חולפת בהמשך.
- שינויים בעור - במקום ההזרקה עלולים להופיע אודם של העור וגבשושיות, שהם תופעות לוואי שכיחות של טיפול מתמשך באפומורפין תת-עורי. כדי למנוע תופעה זו יש להחליף כל פעם את מקום ההזרקה ולמהול את החומר עם סלאיין.
- יש לנקוט משנה זהירות כאשר נותנים אפומורפין לחולים עם הפרעות במערכת הנשימה, הכליות, בעיות הורמונליות ולבביות, ירידה מנטלית ותופעות פסיכיאטריות. לא נותנים אפומורפין במקרה של אלרגיה למורפין או ניגזרותיו.
- במהלך הטיפול באופומורפין יש לבצע בדיקות מעקב של תפקודי בלוטת המגן, הכליות, הלבלב, ספירת דם וכן לבצע ECG הרושם את קצב הלב.
- כל מהלך הטיפול באפומורפין חייב להיות תחת מעקב רפואי צמוד של הצוות המקצועי בבית-החולים בו הוחל הטיפול. כל שינוי במינון או בקצב הטיפול אמור להיות אך ורק לפי המלצה ותחת מעקב רפואי.