ניתוח מעקפים ומסתמים משולב

מדוע מבוצעת הפעולה?

 

הלב הוא משאבה האחראית על אספקה רצופה של דם מועשר בחמצן לכלל אברי הגוף, לצורך קיום החיים. כיוון זרימת הדם (מצידו השמאלי של הלב – אל אבי העורקים; ומצידו הימני – אל הריאות) מווסת על ידי ארבעת מסתמי הלב, שנפתחים ונסגרים לסירוגין.
בעקבות מומים מולדים, תהליכים דלקתיים (כמו, למשל: דלקת פרקים הפוגעת בשריר הלב), חולשה, זיהום או הסתיידויות (שמתרחשות כחלק מתהליך ההזדקנות הטבעי של הגוף), עלולה לחול שחיקה הדרגתית של המסתמים בלב, ופעולתם תיפגע. פרט לפגיעה הדרגתית, קיימים גם מצבים הגורמים להרס פתאומי של המסתמים בלב. פגיעה בתפקוד התקין של מסתמי הלב משמעותה פגיעה בזרימת הדם ואספקתו, ופגיעה תפקודית של הלב עצמו.
בשלבים המוקדמים של פגיעה במסתמים, ניתן לעתים לייצב את המצב באמצעות טיפול תרופתי, אולם ככל שחלה החמרה, עלול המטופל להידרש לניתוח לתיקון או החלפת המסתם הפגום. זאת משום שהחמרה במצב המסתמים שאינה מטופלת עלולה לגרום לאי ספיקת לב, ואף למותו של המטופל.
בעבר נחשב ניתוח לתיקון מסתם לפרוצדורה מסובכת ועתירת סיכונים, ומנתחי הלב נהגו להמתין עם ההחלטה על ביצועו עד להופעת הידרדרות בתפקוד הלב. אולם כיום, עם השתכללות הטכנולוגיה הרפואית (ובעיקרה: היכולת הטובה לתקן מסתמים במינימום סיבוכים וסיכונים), מנתחי לב-חזה במרכזים גדולים ועתירי נסיון כמו המרכז הרפואי תל אביב, ממליצים לטפל בבעיה עוד כשהיא "קטנה", ולתקן או להחליף את המסתם הבעייתי – אפילו כאשר מדובר בחולה א-סימפטומטי (מטופל שהפגיעה במסתם הלב שלו לא מורגשת על ידו, ואין לה כל תסמינים קליניים) שהבעיה בשסתום שלו זוהתה בבדיקת אקו-לב שגרתית.
השינוי ההדרגתי שחל בעולם הרפואה באינדיקציות ובקריטריונים לביצוע ניתוחי מסתם (במקום "ברגע האחרון" – מייד כאשר הפתולוגיה מזוהיית), נובעת מההתקדמות הטכנולוגית המשמעותית בניתוחי מסתמים, ובנסיון הרב שנצבר בתחום במרכזים רפואיים גדולים, שכן כבר יותר מ-30 שנה מבוצעות בישראל ובעולם בהצלחה, ובאופן שגרתי ושכיח, פרוצדורות להחלפת (או תיקון) מסתם לב – והן הולכות ומשתכללות כל העת.
קיימות שתי אפשרויות לריפוי הבעיה המסתמית: הראשונה – תיקון המסתם הלבבי; השנייה – החלפתו במסתם תותב מכאני או ביולוגי (מסתם ביולוגי הוא מסתם שמקורו בליבם של חזיר או פרה).
באופן עקרוני, ההעדפה היא לתקן את המסתם הקיים, אם הדבר אפשרי מבחינה טכנית. זאת משום שמסתם ביולוגי מחזיק מעמד 10-15 בלבד, ואילו שסתום מכאני מחזיק מעמד שנים רבות – אבל מחייב, מנגד, נטילה יומיומית של נוגדי קרישה ומעקב שבועי אחר תפקודי קרישה (בכך הוא גם מעלה את סיכונו של החולה לפתח ליקויי קרישה תסחיפיים).
במרבית המקרים, ניתן לחזות בסבירות גבוהה (בהסתמך על המידע המוצג בבדיקת אקו-לב) עוד לפני הניתוח, האם ניתן יהיה לתקן את המסתם בחדר הניתוחים – או שיהיה צורך להחליפו. הבחירה במסתם מכאני או ביולוגי נתונה לשיקול דעתו של המטופל.
טרשת עורקים (אתרוסקלרוזיס בלועזית, Atherosclerosis), היא מהגורמים העיקריים למחלת לב כלילית, מאחר והיא גורמת להצטברות שומן, סידן, וכולסטרול בדפנות העורקים הכליליים.
בעקבות התפתחת הטרשת, העורקים הכליליים מתעבים, מאבדים את גמישותם, ונעשים צרים. טרשת עורקים שאינה מאובחנת ומטופלת עלולה לגרום לחסימה של עורק כלילי שתתבטא באוטם שריר הלב (התקף לב), שבץ מוחי ומוות.
טרשת עורקים מטופלת בהתאם לחומרתה: בשלב ראשוני באמצעים תרופתיים (סטטינים ואספירין) ועל ידי שינוי הרגלי חיים (תזונה, ספורט, הפחתת מתח וכד'); בשלב שני ניתן לטפל בה באמצעות צנתור לב טיפולי והשתלת תומכן (סטנט); ואילו טרשת מפושטת וקשה מחייבת, על פי רוב, ביצוע של ניתוח מעקפים (CABG). ניתוח מעקפים מבוצע גם במקרים של טרשת שכוללת היצרות ניכרת של העורק השמאלי הראשי, סוכרת או מחלת כליות. הסיבה לכך שטרשת מתקדמת אינה ניתנת לטיפול צנתורי ומחייבת ניתוח, נובעת מהמגבלות הטכניות של הצנתור, שהוא פרוצדורה המוגבלות ביכולותיה הטיפוליות (בייחוד בסוכרת ובמחלות כליות).
כאשר המטופל מופנה לביצוע מעקפים, משמעות הדבר היא כי הגענו לשלב של "אין ברירה" שבו לא קיימת כל אלטרנטיבה (חלופה) לביצוע מעקפים: לא ניתן להתגבר על החסימות שבכלי הדם של המטופל באמצעים אחרים – והניתוח הוא המתווה הטיפולי היחיד שיכול לרפא את החולה ולהאריך את חייו.
כך, למשל, היצרות של יותר מ-75% בעורק קריטי (לדוגמה: העורק השמאלי הראשי – Left Main) – היא חסימה שפשוט לא ניתן לפתוח בשום דרך אחרת (כמו תרופות או צנתור) חוץ ממעקפים. לכן, במקרים כאלו, זהו הטיפול הנכון והאולטימטיבי לחולים. חלק מהחולים המופנים לביצוע ניתוח מעקפים, מגיעים אחרי שאירע אוטם (התקף לב) באזור והעורק נחסם לחלוטין. במצב כזה לא ניתן בכלל להחדיר את הצנתר על מנת לפתוח את העורק החסום. מדי שנה מבוצעים במדינת ישראל כ- 4,000 ניתוחי מעקפים – חלקם כטיפול אלקטיבי (מתוכנן) לאחר ביצוע צנתור, וחלקם כטיפול חירום בעקבות אוטם חמור בשריר הלב.
מטרת הניתוח היא לבצע מעקף פיזי של עורק סתום, והוא מבוצע במקרים הבאים:

• טרשת חריפה של שלושת העורקים הכליליים.
• היצרות חמורה של העורק השמאלי הראשי.
• אי ספיקה חמורה של החדר השמאלי בלב.
• במקרה של בעיה בעורקים במסתמי הלב גם יחד.

השילוב בין מצב טרשתי למחלת מסתמים אינו נדיר, והוא עלול לגרום לפגיעה משמעותית בכושר תפקודו של הלב, ויכולת אספקת הדם לגוף. ללא טיפול מתאים, עלול מצבו של המטופל להידרדר עד כדי אי ספיקת לב, פגיעה חמורה בשריר הלב, ומוות.
במקרים אלו, המתווה הטיפולי כולל ניתוח מעקפים משולב בניתוח לתיקון או החלפת המסתמים הפגועים. מטרת הניתוח היא לבצע מעקף פיזי של העורק הסתומים מחד, ומאידך, לתקן או להחליף את המסתמים הפגועים.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

מרבית המטופלים מדווחים על הטבה משמעותית במצבם ובאיכות חייהם בעקבות הניתוח.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

 

ניתוח מעקפים ומסתמים משולב יבוצע בהרדמה כללית, ולכן המטופל ישקע בשינה עמוקה לאורך כל הניתוח, ולא יהיה מודע כלל למצבו. סמוך לתחילת הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה דרכה יזליף המרדים חומרי הרגעה על מנת לסייע למטופל להפחית את תחושת החרדה. לאחר מכן יחובר המטופל למכונת לב-ריאה. סדר הפעולות הכירורגי (קודם תיקון מסתם ואחר כך ביצוע מעקפים או להיפך) ייקבע על ידי המנתח בהתאם לטכניקה המקובלת.
על פי רוב, נבדק המסתם ונקבע אם ניתן לתקנו או שמא יש להחליפו. לאחר מכן מבצעים חלק מהמעקפים, חוזרים לתקן / להחליף את המסתם, ולבסוף מחברים את שאר המעקפים או הוורידים אל אבי העורקים. ניתוח פתוח להחלפת או תיקון מסתם מתחיל, לאחר וידוא ההרדמה, בניסור של עצם בית החזה – כדי שלמנתח תהיה גישה טובה ונוחה אל המסתמים שנדרש לתקנם או להחליפם. במידה וקיימת אפשרות לתיקון, יבצע המנתח את הטיפול הנדרש, על מנת לאפשר זרימת דם תקינה דרך המסתם. במידה ונדרשת החלפה, יסיר המנתח את המסתם הפגום, ויחליף אותו במסתם מכאני או ביולוגי. מסתם ביולוגי הוא מסתם שמקורו בליבם של חזיר או פרה.
מפאת גודלו של ניתוח מעקפים ומסתמים, הוא מבוצע על ידי צמד מנתחים (לפחות). לאחר וידוא ההרדמה, ינסר המנתח את עצם בית החזה של המטופל, כדי לאפשר גישה מלאה לעורקים החסומים שיש לעקוף.
במידה ומבוצעת השיטה המסורתית, יחובר המטופל למכונת לב ריאה, וליבו יידום למשך הניתוח כולו, מאחר ומכונת לב ריאה מחליפה בפועל את פעולת הלב כמשאבה לאספקת הדם לגוף, ואת פעולת הראות בחמצון (העשרת הדם בחמצן) הדם.
הוורידים למעקפים נלקחים בדרך כלל מאזור הירכיים, ואילו עורקים נלקחים מעורקי השד בבית החזה. באמצעות כלי הדם החלופיים בונה המנתח מעקף של אזור החסימה, ומשתיל את כלי הדם החדשים. במהלך הניתוח יבצעו המנתחים את כל המעקפים שנדרשים על מנת לפתור את כלל החסימות בליבו של המטופל. לאחר שכל החסימות יטופלו, ישוב ליבו של המטופל לפעילות סדירה, והלב ינותק ממכונת הלב ריאה באופן הדרגתי. בשלב האחרון של הניתוח, יתפור המנתח את בית החזה של המטופל, והאזור יחבש.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כללית.

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

5-6 שעות.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

שיעור ההצלחה של הפרוצדורה מצויין, ורוב החולים נהנים מתוצאות הניתוח לשנים רבות. עם זאת, חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך ניתוח מעקפים ותיקון מסתמים משולב – הסיכונים כפולים בהשוואה לשני ניתוחים נפרדים (ניתוח לתיקון מסתם, ניתוח מעקפים). על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי.
הסיבוכים שעלולים להגרם בעקבות ניתוח מעקפים כוללים דימום, זיהום, התקף לב עקב חסימה של עורק כלילי, ארוע מוחי בעקבות קריש דם, וגרימת נזק לשריר הלב ועורקיו. סיבוכים אלו מתרחשים בקרב כ- 5% מהמטופלים. תיקון או החלפת מסתם עלולים לגרום לדימום, זיהום, התקף לב, דום לב, ארוע מוחי בעקבות קריש דם, פגיעה עצבית והפרעות קצב, ופגיעה באברים סמוכים בבית החזה. סיבוכים אלו מתרחשים בקרב כ-3% מהמטופלים. מטופלים לאחר אוטם בשריר הלב, או שסובלים מתפקוד ירוד של החדר השמאלי בלבד, וכן מטופלים שחולים ב- COPD (מחלת ריאות כרונית), נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים לאחר הניתוח. חיבור למכונת לב ריאה עלול לגרום לתסחיף ושבץ מוחי, להפרעות בקרישת הדם, , לתגובה דלקתית רב-מערכתית, לאי ספיקת כליות, ולירידה ביכולות קוגניטיביות כגון זיכרון, ריכוז, שפה או התמצאות במרחב. שיעור התמותה של ניתוח מעקפים משולב במסתמים עומד, על פי הספרות, על שיעור של כ-3-5%.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

 

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שאתה לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי.
• חשוב לבצע בדיקות דימות שידגימו את מצב העורקים הכליליים בלב, כגון א.ק.ג., בדיקת ארגומטריה, אקו לב, מיפוי טליום במאמץ, או צנתור וירטואלי (קרדיוסקן).
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים גם תפקודי קרישה.
• יש לבצע צנתור אבחוני בכל המנותחים, וערב הניתוח גם צילום חזה (רנטגן).
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
• שבוע לפני מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו. אספירין איננו מופסק עד ליום הניתוח.
• ביום עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-8 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון. לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.

מה יקרה אחרי הניתוח?

 

בסיום הפעולה יועבר המנותח ליחידה לטיפול נמרץ – ניתוחי לב, שם ינוטר מצבו במשך היממה שלאחר הניתוח. צינור ההנשמה ('טובוס') יוצא מקנה הנשימה לאחר שהמנותח יתייצב מבחינה נשימתית – לרוב תוך מספר שעות. בסיום השהות ביחידה לטיפול נמרץ – ניתוחי לב, יועבר המטופל אל מחלקת האשפוז. במחלקה ינוטר מצב הלב באמצעות א.ק.ג. רציף. בהתאם למצבו של המטופל, יסייעו לו לשבת במיטה או בכורסה, תוצע לו כלכלה רכה ושתייה והוא יוכל להתחיל בהתניידות הדרגתית. משך האשפוז ומועד השחרור ייקבעו בהתאם לקצב ההתאוששות מהניתוח. ניתוח זה כרוך באשפוז של בין 5 ימים עד שבוע. ההחלמה מהניתוח לרוב קצרה יותר אם הניתוח בוצע בשיטה הזעירה. בימים שלאחר הניתוח עלול המטופל לסבול מחולשה, כאב, בחילה והקאה. ניתן להקל על הכאב באמצעים תרופתיים, בהתאם לרצונו של המטופל.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

ניתן לשוב בהדרגה לשגרה כ-3 שבועות לאחר הניתוח. מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך תקופת ההחלמה. יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי פעמיים ביום), וחשוב להקפיד על נטילת הטיפול התרופתי שניתן למטופל לאחר הניתוח.
תהליך ההחלמה יסתיים בדרך כלל כ-6 שבועות לאחר הפעולה. חשוב לציין שאין כל מניעה מקיום יחסי מין במסגרת המגבלות הטכניות. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה לאותו פרק הזמן.
כשבועיים לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה. בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, לחץ בחזה, או קשיי נשימה, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.
מומלץ להצטרף לתכנית שיקום לחולי לב, שנערכת בבתי מלון או במרכזי שיקום בתקופה שמייד לאחר הניתוח, ובהמשך במסגרת מרפאות הקהילה או בתי החולים. במסגרת התכנית יקבל המטופל הדרכה תזונתית, תכנית אימון גופני שמותאמת ליכולותיו ובנוסף יבוצע לו מעקב פרטני מדוקדק. משך ההחלמה הוא אינדיבידואלי, ותלוי, בין היתר, בכושרו הפיסי של המטופל טרם הניתוח, בגילו, במצבו הגופני ובמחלות הרקע הנלוות שלו.