הפלות חוזרות ואובדן הריון
הפלה היא הסיבוך הנפוץ ביותר בהריון. כ-15% מהריונות ראשונים מסתיימים בהפלה. מעריכים שכ-2% מזוגות בגיל הפוריות סובלים מהפלות חוזרות (3 או יותר הפלות עוקבות).
הפלה או אובדן הריון יכולים להתבטא בצורות שונות:
- הריון כימי.
- Blighted ova - כאשר באולטראסאונד נצפה שק ריק ללא עובר מתפתח.
- הפלה נדחית (כאשר בתחילת הריון נצפה דופק עוברי ובהמשך העובר פוסק להתפתח).
- הפלת עובר חי.
- מות עובר בשליש אמצעי או שלישי להריון.
- לידה מוקדמת בשליש אמצעי או שלישי להריון.
- שילוב של הביטויים הנ"ל.
במקרים בהם יש מספר הפלות מסוגים שונים (תוארו למעלה), יתכן כי הגורם הוא אקראי. אך במקרים מסוימים יתכן כי מדובר בגורם ייחודי החוזר על עצמו. אבדן הריון מהווה נטל נפשי כבד על בני הזוג ולכן חשובה לאתר את הסיבה להפלות חוזרות וכן לתמך בבני הזוג. בעבר, ברוב המקרים לא ניתן היה לאבחן את הסיבה המדויקת להפלות חוזרות. ניתן היה לתת רק מידע כללי לגבי הצלחות הריונות עתידיים. בשנים האחרונות נצבר מידע רב בנוגע להפלות חוזרות, כך שניתן לתת למטופלת מידע ספציפי. בפגישה ראשונה עם המטופלת, עומדות לפנינו 2 מטרות: איבחון מדויק של הגורם להפלות, הצעת טיפול מתאים למניעת חזרה.
הגורמים לאובדן הריון
- גורמים הורמונליים - ניתן להעריך את תפקוד הגופיף הצהוב בין הריונות ע"י מדידת רמות הורמון הפרוגסטרון בדם, או ביופסיה של רירית הרחם. כמו כן נבדקים תפקודי בלוטת התריס. פעילות בלתי תקינה של בלוטת התריס והמצאות נוגדנים נגד בלוטת התריס קשורים בהפלות חוזרות.
- גורמים מבניים - מומי רחם העלולים לגרום להפלות חוזרות הינם: חשיפה תוך רחמית ל- diethylstilbestrol) DES) בזמן הריון האם, רחם דו-קרני ומחיצה ברחם. האבחנה נעשית ע"י צילום רחם או היסטרוסקופיה. הפלות חוזרות יכולות גם להגרם ע"י אי ספיקה של צואר הרחם. בעיה זו ניתנת לתיקון ע"י תפירה של צואר הרחם. מומים מולדים אחרים ניתנים לתיקון ע"י היסטרוסקופיה ניתוחית.
- גורמים גנטיים - כ-50% מהפלות בשליש הראשון של הריון מקורן בגורמים גנטיים. בהפלות חוזרות, 30% מקורן ברקע גנטי. האבחון נעשה ע"י בדיקה גנטית של העובר לאחר גרידה. במידת הצורך יינתן יעוץ גנטי. כמו כן מבוצעת בדיקה כרומוזומלית של ההורים (בדיקת קריוטיפ), על מנת לברר האם הם מעבירים אנומליה כרומוזומלית לצאצאיהם.
- גורמים אימונולוגיים - חיסוניים - נשים עם הפלות חוזרות בשל גורם אוטואימוני מפתחות נוגדנים נגד פוספוליפידים, נוגדנים אלו lupus anticoagulant ו-anticardiolipin antibody גורמים לקרישי דם בכלי דם קטנים המובילים לשיליה. בעקבות זאת, נפגמת אספקת הדם לעובר, הגורמת לעיכוב בגדילת העובר ולעיתים אף למותו. גורמים אוטואימוניים יכולים להסביר מות עובר בשליש השני ושלישי להריון.
- טרומבופיליה - לאחרונה התברר כי ישנה נטייה גנטית לקרישה פתולוגית, הנקראת טרומבופיליה. במקרים אלו השילוב בין ההורמונים המשתחררים בעת הריון, לבין הטרומבופיליה, גורם לקרישה בכלי הדם הקטנים שבשיליה (כמו במקרים של הפלות אוטואימוניות כמוזכר מעלה), ואף למוות אפשרי של העובר או להפלתו. טרמבופיליה יכולה לגרום עיכוב בגדילת העובר, רעלת הריון, וקרישה במערכת הורידים העמוקים של האם.
אבחון מדויק של הגורם לאובדן הריון
אובדן הריון יכול להגרם הן כתוצאה מגורמים הקשורים בעובר, כגון כרומוזומים בלתי תקינים שאינם מאפשרים לעובר לחיות, או כתוצאה מגורמים אמהיים. אבחון לגבי גורם ההפלה הקשור בעובר יכול להעשות ע"י בדיקה גנטית של הנפל לאחר גרידה. מרכז רפואי שיבא, הוא מהמרכזים היחידים בישראל המבצעים בדיקה גנטית של הנפל. בירור הגורם האמהי להפלות חוזרות דורש אנמנזה מקיפה, של הביטוי הקליני של ההפלה, ובירור הגורם ההורמונלי, מבני, גנטי, קרישתי וחיסוני.
אופן הטיפול
הטיפול בהפלות חוזרות מבוסס על טיפול בגורם האחראי להישנות התופעה:
- אבחנה : רחם מחיצתי; הטיפול: כריתת המחיצה דרך היסטרוסקופ.
- אבחנה : רחם דו-קרני; הטיפול: הערכה אולטראסונית של צוואר הרחם. במידה והצוואר פתוח, נדרשת תפירה של צוואר הרחם.
- אבחנה : אי-ספיקת גוף הצהוב; הטיפול: הורמונלי.
- אבחנה : פגם גנטי אצל ההורים; הטיפול: יעוץ גנטי, דיקור מי שפיר בהריון הבא.
- אבחנה : סטיות כרומוזומאליות בעובר; הטיפול: אין צורך בטיפול, פרוגנוזה טובה בהריונות הבאים.
- אבחנה : נוגדנים אוטואימונים; הטיפול: תרופות נגד קרישה, כגון: קלקסן, ואספירין.
- אבחנה : טרומבופיליות; הטיפול: תרופות נגד קרישה, כגון: קלקסן.
הפלות על רקע קרישת יתר
ניתן למנוע את הנטיה לקרישה באמצעות תרופות נגד קרישתיות יתר (אנטי קואגולנטים). שימוש בתרופה משפר התוצאות באופן משמעותי, ומפחית משמעותית הסיכון להפלה לעומת נשים שלא טופלו. עדיין דרושים מחקרים נוספים לאשור הטיפול .