אנדומטריוזיס
רקע
במהלך שנות הפוריות, גוף האישה מכין את עצמו בכל חודש להריון על ידי המחזור החודשי, המתאפיין בארבעה שלבים עיקריים אשר מתוזמנים היטב על ידי שינויים פיזיולוגיים המתרחשים בגוף האישה. שינויים אלו נמצאים תחת בקרה של ארבעה הורמונים עיקריים: FSH ,LH , אסטרוגן ופרוגסטרון.
- השלב הראשון הוא שלב הווסת (הדימום), בשלב זה יש נשירה של רירית הרחם לאור ירידה חדה בהורמוני המין הנקראים פרוגסטרון ואסטרוגן.
- השלב השני נקרא השלב הפוליקולרי/ פרוליפרטיבי (שגשוג). בשלב זה מתרחשים שני תהליכים עיקריים - הבשלה של הזקיק המוביל המכיל את הביצית לקראת הביוץ ובנייה של רירית הרחם כהכנה להשרשה אפשרית של עובר בעתיד.
- השלב השלישי הוא הביוץ, בו משתחררת הביצית מן הזקיק בשחלה אל החצוצרה ומחכה לזרע לצורך הפריה.
- השלב הרביעי והאחרון נקרא השלב הלוטאלי(סקרטורי-מפריש). הגופיף הצהוב (הזקיק שממנו בקעה הביצית) מפריש את הורמון הפרוגסטרון שאחראי להבשלת רירית הרחם לקראת תהליך ההשרשה של העובר. בהעדר הריון, לאחר 14 ימים הגופיף הצהוב מתנוון ומוביל לירידה של אסטרוגן ופרוגסטרון וכתוצאה מכך מתרחשת נשירה של רירית הרחם - ווסת (דימום).
מה זה אנדומטריוזיס?
אנדומטריוזיס היא מחלה כרונית שבה תאים הדומים לתאי רירית הרחם הנקראים-אנדומטריום, נמצאים מחוץ לרחם. התאים נמצאים בעיקר באגן ובחלל הבטן (בסביבת הרחם, השחלות והחצוצרות), אך לעיתים יכולים להימצא במקומות רחוקים יותר. תאים אלו מגיבים להורמונים המופרשים במהלך המחזור החודשי - אסטרוגן ופרוגסטרון, אולם בניגוד לתאי רירית הרחם, אשר עוברים את תהליך השגשוג והנשירה מהרחם אל מחוץ לגוף(דימום), במחלת האנדומטריוזיס תהליכי השגשוג והנשירה המובילים לדימום מתרחשים בחלל הבטן, באגן ובכל מקום בו תאים אלו נמצאים. בתגובה לכך ישנה הפרשה של חומרים הנקראים ציטוקינים והם גורמים לתהליך דלקתי הבא לידי ביטוי בכאבים, הידבקויות והצטלקויות.
מהן הסיבות לאנדומטריוזיס?
הסיבה להיווצרות מחלת האנדומטריוזיס אינה ידועה וכיום יש מספר תיאוריות המנסות להסביר את התפתחותה. היות שאף תיאוריה לבדה אינה יכולה לתת הסבר מספק, ההנחה הרווחת היא שמדובר בשילוב של גורמים שונים המובילים להתפתחות המחלה.
- מעבר תאי רירית הרחם דרך החצוצרות לחלל הבטן בזמן הווסת. תאי רירית הרחם משתרשים על פני האברים השונים בחלל הבטן ויוצרים את מוקדי האנדומטריוזיס וההידבקויות.
- כישלון מערכת החיסון בזיהוי ופינוי תאי רירית הרחם הנמצאים במיקום שאינו תקין. לא ברור אם כשל זה הוא אחד הגורמים או תוצאה של מחלת האנדומטריוזיס.
- מטפלזיה - תופעה של התמיינות של תא מסוג אחד לתא אחר. על פי תאוריה זאת תאי מזותל (תאי המעטפת של הצפק) הנמצאים במקומות שונים בגוף עוברים התמיינות לתאי רירית הרחם.
- מעבר תאי רירית הרחם דרך כלי הדם והלימפה. תאוריה זו מסבירה הימצאות נגעי אנדומטריוזיס מחוץ לחלל הבטן.
- מרכיב תורשתי - גורמים גנטיים ככל הנראה משפיעים על הנטייה להתפתחות המחלה. הסיכון לחלות באנדומטריוזיס גבוה פי 7 עד 10 בקרב בנות משפחה בדרגה ראשונה של חולות אנדומטריוזיס.
מה הם הסוגים השונים של אנדומטריוזיס?
נהוג לחלק את נגעי האנדומטריוזיס לשלוש קבוצות על פי מיקומם:
- נגעים שטחיים - נגעים אלה הם השכיחים ביותר ומערבים את הפריטונאום (צפק), שכבה דקה העוטפת את דפנות הבטן והאגן.
- אנדומטריומה - אנדומטריומה היא ציסטה בשחלה המכילה נוזל דמי (דמוי שוקולד). תאי המעטפת של הציסטה הם תאי אנדומטריוזיס.
- נגעים עמוקים - נגעי אנדומטריוזיס אשר חדרו לעומק של לפחות 5 מ״מ מעבר לשכבת הפריטונאום. נגעים אלה יערבו בדרך כלל את דופן האגן ואברי הבטן והאגן השונים (מעיים, שלפוחית שתן וכו').
בנוסף לחלוקה על פי מיקום הנגעים, ניתן לדרג את חומרת המחלה לארבע דרגות שונות על בסיס ממצאים ניתוחיים. שיטת חלוקה זו משמשת לעיתים עבור רופאים לתאר את הנגעים וההידבקויות אשר נצפו במהלך הניתוח.
מה הם תסמיני אנדומטריוזיס?
התסמינים של אנדומטריוזיס מגוונים ולעיתים מדמים מצבים רפואיים אחרים כגון: תסמונת המעי הרגיז, דלקת אגנית ועוד. חשוב לציין שאין קורלציה בין חומרת המחלה לתסמינים, כאשר נשים עם מחלה קלה יכולות לחוות תסמינים קשים לעומת נשים עם מחלה מפושטת שיכולות להיות ללא תסמינים כלל. כל אלה מקשים על אבחון המחלה ומביאים לעיכוב ממוצע של 8 שנים באבחנה מרגע הופעת התסמינים. בדרך כלל, התסמינים בנשים עם אנדומטריוזיס יופיעו/יחמירו סביב הופעת הווסת (דימום), לעיתים התסמינים יכולים להופיע גם ללא קשר לווסת.
התסמינים השכיחים בנשים עם אנדומטריוזיס כוללים:
- כאבים עזים ממקור רחמי בזמן הווסת (דיסמנוריאה). הכאב יהיה בעצימות גבוהה מזו של כאב מחזור ״רגיל״ ויוביל לפגיעה באיכות חיי האישה.
- כאב בזמן קיום יחסי מין (דיספרוניה).
- ווסתות עם דימום מוגבר, דימומים לא סדירים.
- כאב אגן כרוני. הכאב יכול לבוא לידי ביטוי ככאב בבטן התחתונה, כאבים המקרינים לגב, כאב עמום באגן ועוד. השכיחות של אנדומטריוזיס בנשים עם כאב אגן כרוני הוא בין 49%-75%.
- תסמינים הקשורים למערכת העיכול: תפיחות בטנית, שלשולים, עצירות, דימום רקטלי (מהחלחולת), תחושת לחץ בפי הטבעת וכאב בזמן יציאות.
- תסמינים הקשורים למערכת השתן: כאבים במתן שתן, דימום בשתן (המטוריה), קושי במתן שתן, תחושת צריבה הדומה לדלקת בדרכי השתן.
- בעיות פוריות. על רקע של הדבקויות באגן המונעות מפגש בין הזרע לביצית וכן בשל איכות ירודה של הביציות בסביבת אנדומטריוזיס.
- עייפות כרונית, מצב רוח ירוד.
- במקרים נדירים בהם נגעי האנדומטריוזיס נמצאים מחוץ לחלל הבטן, התסמינים יהיו בהתאם למיקום, לדוגמה אצל נשים עם נגעים בריאות יכולים להופיע שיעול דמי, קוצר נשימה בזמן הווסת וכו'.
איך מאבחנים אנדומטריוזיס?
המורכבות באבחנה של מחלת האנדומטריוזיס דורשת מודעות וניסיון מצד הגורם המטפל ולכן מומלץ לפנות לגינקולוג המתמחה במחלה. חשד ראשוני למחלה יכול לעלות לאחר תשאול ובדיקת המטופלת עם תסמינים המחשידים למחלה, בשל ממצאים אקראיים שהודגמו בבדיקת הדמיה או במהלך ניתוח שבוצע ללא קשר למחלה. לאחר תשאול לגבי התסמינים והיסטוריה משפחתית, המטופלת תעבור בדיקה הכוללת:
- בדיקה גינקולוגית מלאה.
- בדיקה גופנית מכוונת בהתאם לתלונותיה.
- בדיקת הדמיה הכוללת אולטרה סאונד גינקולוגי המשמש להדמיה של האגן, בדגש על (ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות), הידבקויות ונגעי אנדומטריוזיס עמוקים.
בדיקות נוספות שתבוצענה על פי הצורך ובהתאם לתלונותיה של האישה:
- MRI
- CT
- הערכה של דרכי העיכול באמצעות גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה
- אולטרה סאונד מכוון למערכת השתן
* חשוב לציין שהיעדר ממצאים בבדיקות ההדמיה אינו שולל אבחנה של אנדומטריוזיס. כיום אין בדיקות דם ספציפיות לאבחון המחלה.
CA-125 הוא סמן בדם שרמתו יכולה להיות מוגברת בנשים עם אנדומטריוזיס. היות שסמן זה יכול להיות מוגבר מסיבות רבות, הוא אינו מומלץ לשימוש ככלי אבחנתי למחלה.
אבחנה סופית של אנדומטריוזיס מתבצעת רק לאחר קבלת תשובה פתולוגית על ידי ניתוח הנקרא לפרוסקופיה. זוהי פעולה זעיר פולשנית במסגרתה דרך חתכים קטנים בדופן הבטן מכניסים
מצלמה וכלים ניתוחיים לחלל הבטן. במהלך הניתוח ניתן להעריך את חומרת המחלה, להפריד הידבקויות ולהסיר נגעים חשודים לצורך הערכה פתולוגית (ביופסיה). חשוב לציין שפעולה ניתוחית אינה הכרחית לאבחנה וטיפול במחלה ואם עולה חשד לאנדומטריוזיס על סמך התסמינים, כבר לאחר בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה ניתן להתחיל טיפול תרופתי.
הטיפול באנדומטריוזיס
הטיפול באנדומטיוזיס מורכב וכולל: טיפול תרופתי, טיפול כירורגי (ניתוחי), רפואה משלימה הכוללת התאמת תזונה, פיזיותרפיה, דיקור סיני ועוד.
חשוב להבין שאנדומטריוזיס היא מחלה כרונית ומטרת הטיפול היא להפחית תסמינים ולא ריפוי.
- טיפול תרופתי - יעיל בעיקר להפחתת תסמיני הכאב ונחלק לשתי קטגוריות עיקריות:
1. תרופות אנטי דלקתיות: למרות שהמידע לגבי יעילותן של תרופות אלה לטיפול באנדומטריוזיס מוגבל, השימוש בהן נפוץ בעיקר בשל זמינותן ותופעות הלוואי שבאופן יחסי נמוכות. התפקיד העיקרי של תרופות אלה הוא בהפחתת כאבים בזמן הווסת, במיוחד בנשים המנסות להרות ואינן יכולות להשתמש בטיפול הורמונלי.
2. טיפול הורמונלי: היות שמחלת האנדומטריוזיס מושפעת בעיקר מהורמון האסטרוגן, מטרת הטיפול ההורמונלי באנדומטריוזיס היא הפחתת פעילות הורמון האסטרוגן.
- גלולות משולבות למניעת הריון - מכילות אסטרוגן ופרוגסטרון במינון נמוך ומדכאות את הפעילות השחלתית ומונעות ביוץ. תפקיד הגלולות הוא במניעת שגשוג תאי האנדומטריום והופעת הווסת (דימום). הטיפול בגלולות נחשב יעיל לטיפול בכאב וההמלצה היא על נטילה של הגלולות ברצף בכדי למנוע דימום.
- תכשירים המכילים פרוגסטוגן סינטטי בלבד - יכולים להופיע במספר תצורות: דרך הפה(גלולות), מתן בזריקה לשריר אחת ל 3- חודשים, שתלים תת-עוריים והתקן תוך רחמי(מירנה). מנגנון הפעולה של הורמון הפרוגסטרון הוא על ידי מניעת שגשוג ואף נסיגה של מוקדי האנדומטריוזיס.
- GnRH agonists - Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists - תרופה זו מונעת הפרשת אסטרוגן על ידי דיכוי הפרשת גונדוטרופינים LH ו- FSH מבלוטת יותרת המוח. השפעת התרופה גורמת לדיכוי פעילות השחלות, כלומר, מונעת את הפרשת הורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון.
בתחילת הטיפול ישנה תופעה של "עירור" יצירת הורמוני המין (Flare) ובשלב זה עשויה להיווצר תחילה החמרה בתסמיני הכאב. לאחר מספר שבועות קיים דיכוי מלא של יצירת והפרשת הורמוני המין. טיפול תרופתי זה נחשב ליעיל בטיפול באנדומטריוזיס אך טומן בחובו תופעות לוואי רבות המשפיעות על איכות חיי המטופלות. עיקר תופעות הלוואי כוללות תסמינים של גיל המעבר: גלי חום, יובש נרתיקי, הזעות לילה, הפרעות שינה, שינוי במצב הרוח ועוד. בנוסף, שימוש ממושך בתרופה יכול להוביל לאובדן מסת עצם. להפחתת התסמינים מומלץ לתת למטופלות Add back treatment, טיפול הורמונלי משלים בתצורה של גלולות למניעת הריון במינון נמוך או טיפול הורמונלי חליפי. הטיפול ניתן בספריי לאף או בזריקה הפועלת לזמן של חודש/ 3 חודשים. - מעכבי ארומטז - אנזים הארומטז אחראי על ייצור אסטרוגן בחלק מתאי הגוף. דיכוי פעילות האנזים מובילה לירידה ברמת האסטרוגן בגוף ולדיכוי ייצור מקומי של אסטרוגן במוקדי האנדומטריוזיס. לטיפול זה תופעות לוואי רבות: יובש נרתיקי, גלי חום, אובדן מסת עצם ולכן נמצא בשימוש מוגבל.
- GnRH antagonist - Gonadotropin-Releasing Hormone antagonist - תרופה חדשה בקבוצת הטיפולים המתקדמים לכאב מונעת את הפרשת האסטרוגן על ידי דיכוי הפרשת הגונדוטרופינים LH ו-FSH מבלוטת יותרת המוח, ומביאה לדיכוי תלוי מינון של יצירת הורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון. בניגוד ל- GnRH agonists הדיכוי נעשה באופן ישיר ומיידי, ללא שלב העירור- Flare. התרופה ניתנת דרך הפה וקיימת בשני מינונים שונים: 150 מ"ג הניתן אחת ליום או מינון של 200 מ"ג הניתן פעמיים ביום. המינונים השונים מאפשרים מתן המותאם לתסמיני הכאב של המטופלת. טיפול תרופתי זה נמצא יעיל בטיפול בכאב בינוני עד חמור על רקע אנדומטריוזיס ובשיפור משמעותי באיכות החיים של המטופלת. תופעות הלוואי תלויות מינון ועיקרן תסמיני גיל המעבר: גלי חום, הזעות לילה, הפרעות שינה, שינוי במצב הרוח ועוד. בנוסף, שימוש ממושך בתרופה יכול להוביל לאובדן מסת עצם.
- טיפול ניתוחי - בנשים עם אנדומטריוזיס יכול להתבצע מסיבות שונות, כגון: כשלון טיפול תרופתי, ממצאים משמעותיים כגון ציסטות שחלתיות גדולות, מעורבות של מערכת העיכול, מערכת השתן וכדומה, כשלונות חוזרים של טיפולי פריון ולעיתים אף לשם אבחנה. הניתוח המקובל הוא לפרוסקופיה. במהלך פעולת הלפרוסקופיה ניתן לבצע סקירה מלאה של חלל הבטן לצורך הערכה של היקף המחלה, לקיחת ביופסיות, הפרדת הידבקויות והסרת כל מוקדי האנדומטריוזיס.