הריון ולידה בתקופת הקורונה - שאלות ותשובות

covid-19 הוא וירוס מסוג RNA השייך למשפחת נגיפי הקורונה העוברים דרך רסיסי רוק (ארוסול) ופוגעים בדרכי הנשימה של הנדבקים. הנגיף נקשר לקולטן בשם ACE2 בתאי אפיתל של דרכי הנשימה החל מרירית חלל הפה (דרכי הנשימה העליונות) ועד לריאות (דרכי הנשימה התחתונות).
דיווחים שונים בספרות מדווחים על יותר גברים חולים ב- COVID-19 בהשוואה לנשים, דבר היכול להיות מוסבר ע"י העובדה שקולטני ACE-2 נמצאים בכמות פחותה יותר אצל נשים.

הרוב המוחלט של הנדבקים בנגיף (80%) הם אסימפטומטים או עם סימנים קלים למחלה. כ-15% מהנדבקים יזקקו לתמיכה נשימתית ו-5% יזדקקו לאמצעי הנשמה פולשניים (חולים מונשמים). שיעור התמותה קשור בתחלואת רקע וגיל הנדבקים עומד בממוצע על כ- 0.74%.

התסמינים בקרב החולים הם רבים, כאשר השכיח ביותר הוא שיעול (50%), לאחריו חום (43%) וכאבי שרירים (36%). פרט לתסמינים נשימתיים, נדבקים בנגיף יכולים להתייצג גם עם כאב גרון, איבוד חוש הריח, שלשול ותלונות נוספות.

עד כה, למרות מחקרים רבים ברחבי העולם, לא נמצאה תרופה שהוכחה כיעילה ל-COVID-19 ואין תרופה שהוכחה כמונעת הידבקות או מחלה קשה עקב הנגיף. בחולים קשים קיים שימוש במספר תרופות ניסיוניות (חלק מהמחקרים מתבצעים בבית החולים שלנו) אך אין עדות גורפת לתרופה אחת שיותר טובה מהשנייה.

השינוי העיקרי במאבק במגיפה חל בחודשים האחרונים – החל מחודש דצמבר האחרון ארגון התרופות האמריקאי אישר מספר חיסונים כנגד ווירוס הקורונה כאשר העיקריים הינם של חברת פייזר ומודרנה האמריקאיות.

האוכלוסייה בישראל החלה להתחסן מאמצע חודש דצמבר האחרון ונכון לחודש מרץ כארבעה מליון ותשע מאות אלף אזרחים התחסנו לפחות במנה הראשונה.

ישנם פרסומים רבים בספרות העולמית בנוגע לתחלואת נשים בהריון עם COVID-19 וחלק מהפרסומים סותרים אחד את השני. בתחילת המגיפה הנתונים לא הראו תחלואה מוגברת בקרב נשים הריוניות אך בחודשים האחרונים הולכים ומצטברים נתונים אודות תחלואה ותמותה מוגברת לרבות צורך באשפוז בטיפול נמרץ בקרב נשים בהריון בהשוואה לנשים בגילאים דומים ומחלות רקע זהות. מבחינת הסיכוי להידבק, מרבית הנתונים מצביעים כי לנשים בהריון אין סיכון מוגבר להדבקה לעומת האוכלוסייה הכללית. חשוב לציין כי עד כה אין בספרות עדויות לכך שהידבקות בנגיף גורמת לפגיעה בפריון האישה או הגבר או בסיכוי להתעברות. ישנו מספר רב של דיווחים בספרות על כך כי נשים עם התבטאות חמורה יותר של COVID-19 בהריון הן בעלות סיכוי גבוה יותר לאירועים תרומבואמבוליים (היווצרות קרישי דם בכלי דם בריאות ובגפיים) ועל כן במטופלות אלו יש צורך בטיפול אנטי-קרישתי מניעתי, במיוחד אם הן בעלות גורמי סיכון נוספים.

כאשר אנחנו מדברים על תוצאות הריון יש לדון על ההשפעה לפי טרימסטרים. על פי הספרות הידועה כיום הדבקה בטרימסטר ראשון איננה כרוכה בעליה בשיעור ההפלות או בשיעור של מומים מולדים. לגבי ההשפעה של הדבקה בטרימסטר שני ושלישי הנתונים מצביעים כי הדבקה כרוכה בעליה בשיעור לידות מוקדמות וניתוחים קיסריים בעיקר בקרב נשים עם מחלה קשה.

עד כה, לאור היעדר מידע מהימן בנוגע להדבקה בתעלת הלידה, אין לניתוח קיסרי יתרון לעומת לידה נרתיקית ועל כן אם האם אינה חולה קשה ההעדפה היא ללידה נרתיקית בעוד ניתוח קיסרי שמור לנשים בהריון עם מחלה נשימתית קשה וצורך באמצעי הנשמה פולשניים.

חלק מהאיגודים המקצועיים ממליצים כי לאחר הלידה יש להימנע מ"עור לעור" בין נדבקת ב-covid-19 לעובר ולהימנע מסגירה מאוחרת של חבל הטבור (delayed cord clamping). בכל מקרה, לאחר לידה לחולת קורונה מאומתת היילוד נבדק לקורונה. אין צורך בהפרדה מהאם לאחר הלידה ויש להדריך את האם במידה והיילוד לא נדבק, על ריחוק של 2 מטר מהיילוד בזמן שאין מגע ביניהם וחבישת מסיכה בעת הטיפול ביילוד או במהלך ההנקה.

השאלה העיקרית היא האם תיתכן הדבקה ישירה בין האם לעובר במהלך ההיריון או הלידה או בלשון המקצועית (VERTICAL TRANSMISSION):  כעיקרון קולטני ה-ACE2 המשמשים כאתר הקשירה של הנגיף נמצאים בכמות גבוהה גם בשליה. יחד עם זאת רוב הדיווחים בספרות מצביעים על כך שכנראה אין הדבקה תוך רחמית ישירה בין האם לעובר. אולם, ישנם מספר דיווחי מקרה על הדבקה ותמותה תוך רחמית. אחד מהמקרים הראשונים שתוארו היה בצרפת לחולת קורונה אשר ילדה בניתוח קיסרי: בבדיקה הנגיף נמצא הן במי השפיר, הן בשליה והן בדרכי הנשימה ובדמו של העובר. הוא אושפז למשך מספר שבועות ובהדמיה מוחית נמצאו ממצאים שייתכן וקשורים להדבקה בנגיף. כעבור חודשיים הן היכולות הנוירולוגיות שלו והן הדמיה חוזרת היו תקינות.

עד כה, לאור היעדר מידע מהימן בנוגע להדבקה בתעלת הלידה, אין לניתוח קיסרי יתרון לעומת לידה נרתיקית ועל כן אם האם אינה חולה קשה ההעדפה היא ללידה נרתיקית, בעוד ניתוח קיסרי שמור לנשים בהריון עם מחלה נשימתית קשה וצורך באמצעי הנשמה פולשניים. חלק מהאיגודים המקצועיים ממליצים כי לאחר הלידה יש להימנע מ"עור לעור" בין נדבקת בcovid-19 לעובר ולהימנע מסגירה מאוחרת של חבל הטבור (delayed cord clamping). בכל מקרה, לאחר לידה לחולת קורונה מאומתת היילוד נבדק לקורונה. אין צורך בהפרדה מהאם לאחר הלידה ויש להדריך את האם במידה והיילוד לא נדבק על ריחוק של 2 מטר מהיילוד, בזמן שאין מגע ביניהם וחבישת מסיכה בעת הטיפול ביילוד או במהלך ההנקה. 

חשוב להקפיד ולשמור על ההוראות המתפרסמות ע״י משרד הבריאות. ככלל, אין הוראות מיוחדות להתנהגות בהריון בשונה מההתנהגות הלא הריונית. במידה שהומלץ על בידוד עקב חשד לחשיפה לחולה קורונה יש להקפיד לבדוק חום ולאחר שבוע 24 מעקב אחר תנועות עובר. במידה שמופיעים סימנים של חום מעל 38 מעלות, המלווה בתלונות של שיעול או קוצר נשימה יש לדווח לגורם רפואי. אם מדובר בהריון בסיכון גבוה, עם מחלות רקע, יש להתייעץ פרטנית עם הרופא המטפל לגבי הצורך בכללי התנהגות מיוחדים.

כעיקרון אין צורך בשמירת הריון בשל מגפת הקורונה, פרט למקרים מיוחדים בהם שיעור החשיפה הבלתי מוגנת גבוה או בנשים בהריון להן מחלות רקע משמעותיות או דיכוי חיסוני. חשוב לזכור כי במידה שישנן תלונות כגון: צירים, דימום, הפחתה בתנועות עובר, אין להימנע מפנייה לגורמים רפואיים לצורך ברור בקופות החולים או במיון יולדות.

החיסון כנגד נגיף הקורונה משתמש בטכנולוגיה הידועה מזה עשרות שנים אך לא נעשה בה שימוש בתחום החיסונים. בשיטה זו משתמשים ב-messenger RNA, מולקולה שמכילה הוראות לייצור חלבון. המולקולה מיוצרת במעבדה מ-DNA המכיל אינפורמציה לייצר את חלבון הספייק שנגדו מפתחים נוגדנים. ה-RNA השליח נכנס לתאים והם מייצרים את החלבון הנגיפי. החלבונים המיוצרים מוצגים למערכת החיסון בגוף והיא מייצרת נוגדנים ותגובה תאית. הנתונים אשר נאספו אודות החיסון (לרבות נתונים מישראל) מראים יעילות גבוהה במניעת מחלה קשה ואף בהורדת סיכון להדבקה. החיסון נגד נגיף הקורונה אומנם לא נוסה על נשים הרות, אך משרד הבריאות מציין כי אין כל הוכחה לנזק כלשהו שנגרם לעובר כתוצאה מהחיסון - בכל שלבי ההיריון. יתר על כן, משרד הבריאות מדגיש כי לא ידוע על מנגנון ביולוגי כלשהו בחיסון שעלול לפגוע בהיריון או בעובר.

המחקר המבוצע ע"י אוניברסיטת תל אביב והמרכז הרפואי תל-אביב - בי"ח 'ליס' לנשים ויולדות, קובע כי מתן חיסון כנגד נגיף הקורונה לנשים מניקות מעודד יצירת נוגדנים חשובים בחלב האם שעשויים לתרום להגנה על התינוק היונק.

לדברי החוקרים מטרת המחקר הייתה לקבוע אם החיסון לקורונה של חברת פייזר יעיל ביצירת נוגדנים בחלב האם ומהן האיכויות של הנוגדנים הללו (כלומר האם הם בעלי יכולת נטרול של הנגיף).

המחקר נערך בחודשים ינואר – פברואר 2021, בסמוך להגעת החיסונים לישראל וכלל 10 נשים מניקות. רמות הנוגדנים בדם ובחלב נבדקו ב- 4 נקודות זמן לאחר החיסון.

מהמחקר עולה שהעלייה ברמות הנוגדנים הספציפיים לחיסון מסונכרנת היטב בין הדם לחלב. העלייה המשמעותית בדם ובחלב מתרחשת 14 יום לאחר המנה הראשונה, וממשיכה לעלות 7 ימים לאחר המנה השנייה.

כמו-כן, החוקרים מצאו כי הנוגדנים המתפתחים בחלב הם בעלי יכולת נטרול, כלומר לחסום את קישור הנגיף לקולטן על גבי התא המאחסן וחשובים למניעת תחלואה.

צוות החוקרים המוביל באוניברסיטת ת"א כלל את ד״ר יריב ויין והדוקטורנטית איה קיגל מבית הספר למחקר ביו-רפואי ולחקר הסרטן ע"ש שמוניס, הפקולטה למדעי החיים. בביה"ח "ליס" ליולדות ונשים, את צוות החוקרים הובילו ד״ר מיכל רוזנברג פרידמן ופרופ׳ אריאל מני.

המאמר נמצא כעת בביקורת עמיתים. למחקר המלא הקליקו כאן.

• נשים שמתכננות הריון

לנשים שמתכננות הריון או נמצאות בטיפולי פוריות מומלץ להשלים לפני ההריון את שתי מנות החיסון.

• אישה שגילתה שהיא הרה לאחר שקיבלה את מנת החיסון הראשונה

ההמלצה היא שתשלים את מנת החיסון השנייה לפי לוח הזמנים המקובל.

• נשים הרות הנמצאות בקבוצת סיכון
אם האישה ההרה מצויה בסביבה שבה קיים סיכון שהיא חשופה לחולי קורונה (למשל עובדת במערכת הבריאות) או שהיא עלולה לסבול ממחלה קשה אם תידבק (למשל בגלל השמנת־יתר או סוכרת טרום־היריונית או לחץ דם גבוה) - ההמלצה היא להתחסן.

• נשים בשליש הראשון של ההיריון

משרד הבריאות מציין כי בדומה לזיהומים נגיפיים אחרים, גם נגיף הקורונה עלול לגרום לנזק שלייתי בתחילת ההיריון - נזק שעלולות להיות לו השלכות על העובר, על מהלך ההיריון ועל היילוד. משרד הבריאות מציין שהאמצעי להפחתת הסיכונים מהמחלה הוא באמצעות "התחסנות מוקדמת".

עוד מציין משרד הבריאות שהשליש הראשון להריון מתאפיין - ללא קשר לקורונה - בשיעור גבוה יחסית של דימומים ושל הפלות ספונטניות. כמו כן, זוהי התקופה שבה נוצרים מרבית המומים העובריים. לכן, כדי למנוע חשד לקשר, אפילו מקרי, בין החיסון לבין התופעות האלה, כותב משרד הבריאות, כי "ניתן להתחסן החל מהשליש השני". לאור זאת אין מניעה מחיסון גם במהלך השלישי הראשון להריון.

• נשים הנמצאות בשליש השני או השלישי של ההיריון

המלצת משרד הבריאות היא להתחסן.

בנשים הידועות כחולות קורונה, הלידה מתרחשת במתחם מיוחד בחדרי הלידה, בהם הצוות ממוגן באופן מלא וכן היולדת. כעיקרון אין מניעה מנוכחות מלווה במהלך הלידה כאשר גם הוא ממוגן.

בנשים להן אין קורונה, יש להיות עם מסיכה (הן היולדת והן המלווים) במהלך שהות צוות רפואי. ברור שבזמן הלחיצות (הלידה עצמה) אין חובת מסיכה ליולדת אך צוות המיילדות והרופאים וכן המלווים יהיו ממוגנים. המיילדת והרופא יהיו עם מסיכה וכן עם משקפי מגן, אך בכל זמן תיראו את העיניים המחייכות שלנו. אין כל מניעה מאילחוש אפידורלי בזמן הלידה הן לחולות קורונה והן ליולדות ללא קורונה בתקופת זמן זו.
*בביה"ח ליס אין מבצעים סיקור לנשים מחוסנות או מחלימות. לנשים שלא חוסנו או כאלו להן יש תסמינים מבצעים סיקור לקורונה.

התשובה לכך ברורה- לא! ההחלטה על אשפוז יולדת מתקבלת על סמך חומרת המחלה ונוכחות מחלות רקע והאם עצם המחלה מעמידה את היולדת ואת העובר בסכנה. לאור הסיכון המוגבר ללידה מוקדמת, מות עובר בתוך הרחם והאטה בגדילה יש הנחיה של חלק מהאיגודים המקצועיים לעקוב אחר נשים עם COVID-19 באופן הדוק יותר לפחות פעם בשבועיים במסגרת מרפאות ייעודית. ניתן גם לבצע את המעקב מרחוק תוך שימוש בטלה-מדיסין.

אין מידע בספרות היכול להעיד על יתרון בביצוע השראת לידה רק בשל COVID-19 אצל האם, כל עוד מדובר במחלה קלה/אסימפטומטית ואין סיבות אחרות להשראת הלידה. במקרים נדירים ביותר בהם המשך ההריון מסכן את האם או מקטין את היכולת לטפל או להנשים את ההרה לאחר דיון רב צוותי נשקלת האפשרות ליילוד ההרה לצורך שיפור הטיפול בה ובהתחשב בגיל ההריון.

ישנם מספר מצומצם של מחקרים העוסקים בהעברת הנגיף דרך חלב אם. ברוב המוחלט של האימהות שנבדקו לא היה זכר לנוכחות הנגיף בחלב. יחד עם זאת, ישנם מספר דיווחי מקרה על נשים אצלן בודד COVID-19 בחלב האם.

עמדת רוב האיגודים המקצועיים נוכח היעדר מידע משמעותי על העברת הנגיף בחלב היא שהנקה בהחלט אפשרית ומומלצת כל עוד האם מקפידה על חבישת מסיכה על מנת שלא להעביר את המחלה ליילוד דרך הרוק והנשימה.

בביה"ח ליס אנו מעודדים הנקה גם בנשים חולות קורונה. אין כרגע מידע מאשר בספרות בנוגע לסברה שכמו מחלות ויראליות אחרות, נוגדנים ספציפים ל-COVID-19 עוברים מהאם לעובר דרך חלב האם ובכך משפרים את התגובה החיסונית שלו לנגיף.

לאחר הלידה תעברי למחלקה ייעודית לחולי קורונה. כמובן המלווה והיילוד/ה יעברו יחד עמך באם זהו רצונך. במחלקה הייעודית השאיפה כי תהיי בחדר בודד ושם תשהי עד לשחרורך מבית החולים. חשוב להדגיש כי אם המלווה שלילי לקורונה ואיננו מחוסן אזי הוא יחתום על מסמך כי הוא מודע לסיכון בהדבקתו. במהלך שהותך במחלקה רופאים מ״ליס״ יגיעו לבצע ביקורים מדיי יום ויהיה ברשותך דרכי התקשרות עם הצוות הסיעודי של מחלקת יולדות לכל שאלה או בקשה. אנו מודעים לקושי הרב הכרוך באשפוז במחלקת קורונה ואנו עושים כל שביכולתנו על מנת להקל על האשפוז תוך דאגה לפרטים הרפואיים.

בית החולים ״איכילוב״ ובפרט אגף ״ליס״ הם חלוצים בתחום המחקר במחלת הקורונה. בבית החולים שלנו נערכים מספר מחקרים בנושא וכמו כן הקמנו מרפאה ייעודית לנשים אשר חלו בקורונה במהלך ההריון או שחוסנו במהלך ההריון. באם תהיי מעוניינת לשמוע פרטים נוספים בנושא את מוזמנת לתאם תור למרפאה הייעודית ולדון בנושאים הנ״ל עם צוות המומחים שלנו.