קרצינומה הפטו-צלולרית- (HCC)

כריתה כירורגית

ע"י כריתה כירורגית בשוליים נאותים ניתן להשיג שליטה מקומית (local control) מצוינת ואף ריפוי, אך חסרונה העיקרי היא היוותרות רקמת כבד חולה המהווה תשתית להתפתחות אפשרית בעתיד של גידולי HCC נוספים, בייחוד כאשר מחלת הכבד משנית לדלקת כבד נגיפית (hepatitis C).
מגבלה רצינית נוספת בביצוע כריתת כבד כטיפול ב-HCC, היא הסיכון הניתוחי המוגבר, הנמצא ביחס ישר לחומרת מחלת הכבד ויתר הלחץ הפורטלי האופייני לחולים אלה. מקובל להעריך את חומרת מחלת הכבד הסופנית באמצעות מדדים מבדיקות המעבדה של החולה (model of end-stage liver disease-MELD) ו/או בשילוב מדדים מעבדתיים וקליניים (Child classification-CPT). טיפול ניתוחי המבוסס על כריתת אונת כבד מוגבל לדרגת חומרה קלה בלבד (Child A) או במקרים נדירים של התפתחות HCC ברקמת כבד תקינה.

השתלת כבד

השתלת כבד מבטלת, לכאורה, את החסרונות והמגבלות שהוצגו בביצוע כריתת כבד, שכן הגידול ביחד עם כל רקמת הכבד החולה מורחקים וניתן מענה גם לאי ספיקת הכבד וסיבוכיה. לפיכך השתלה היא הפתרון המועדף כטיפול בחלק גדול ממקרי HCC.
המגבלה הקשה בטיפול זה, היא כמובן מצאי הכבדים להשתלה ממקור תורם מת, זמן ההמתנה הנדרש עד לקבלת השתלה והסיכון בהישנות הגידול בשתל החדש או כגרורות מרוחקות לאחר ביצוע ההשתלה.
סיכון זה ניתן להערכה כמותית עפ"י מאפייני ההדמיה של הגידול וכיום מקובלים אמות המידה שהוצעו במילנו (Milan criteria), הכוללים נגע בודד בקוטר מרבי עד 5 ס"מ, לא יותר מ 3 נגעים בקוטר מרבי 3 ס"מ והיעדר חדירה לכלי הדם בכבד. עמידה בקריטריונים אלה היא תנאי לרישום להשתלה ואף קבלת עדיפות מסוימת בהקצאת האיברים. מוצא חליפי אפשרי להמתנה ממושכת או חריגה מזכאות להשתלה, היא השתלת אונה מתורם חי, בדרך כלל, בן משפחה, המבטלת את סיכון שבזמן ההמתנה. קיים ויכוח בקהילת העוסקים בהשתלות האם נכון ומותר לחרוג מהגבלות מילנו, כאשר מדובר בתורם חי.
כאשר מקיימים בקפדנות את מגבלות מילנו, מושגות תוצאות טובות מאד, הכוללות כ 75%-80% הישרדות ל-5 שנים. יש כיום קריאה להרחבה מסוימת של מגבלות הגודל ומספר הנגעים, לדוגמא ע"פ הקריטריונים שהוצעו בסן-פרנציסקו (נגע בודד בקוטר מרבי עד 6.5 ס"מ, לא יותר מ-3 נגעים שהגדול מהם עד 4.5 ס"מ והקוטר המצטבר שלהם עד 8 ס"מ והיעדר חדירה לכלי דם). במקביל מושקעת עבודה רבה בניסיון לאתר מאפיינים היסטולוגים וביולוגים לניבוי מדויק יותר של מאפייני הגידול והסיכון להישנות ובהתאם בחירת מיטבית של חולים להשתלה.

פעולות גישור (bridging)

בהיעדר אפשרות לכריתה או לאחר רישום ובזמן המתנה להשתלת כבד, ניתן לבצע מגוון פעולות שמטרתן השגת שליטה מקומית בגידול. פעולות אלה כוללות הרס מקומי של הגידול (local ablative therapy) ע"י הזרקת אלכוהול ישירה או שימוש באמצעי הרס שונים (radiofrequency ablation – RFA וכו'). פעולות אלה יכולות להתבצע בגישה מילעורית בהנחיית אולטראסאונד, או בגישה ניתוחית בדר"כ לאפארוסקופית. גישה אפשרית נוספת היא שילוב העברת טיפול כימותרפי ישירות לגידול עם חסימת זרימת הדם אליו דרך העורק המזין (trans-arterial chemo-embolization - TACE).
בטיפולים אלה נדרשות בדרך כלל מספר פעולות חוזרות ומעקב הדמיה ומעבדה רצוף. ויש לזכור כי מטרתם העיקרית היא השגת שליטה מקומית, כגשר להשתלה או בהיעדר חלופה אחרת. גם כריתה כירורגית אפשרית במקרים נבחרים כגישור או הכנה להשתלה, אך ההצדקה שנויה במחלוקת, עקב הסיכון המוגבר בהשתלה לאחר ניתוח כבד קודם.

תכנון הטיפול והמעקב

מכלול הגורמים המשפיעים על בחירת הטיפול כוללים, אם כן, את מאפייני החולה (גיל, מחלות רקע, התאמה להשתלה, המצאות תורם חי מתאים וכו'), מאפייני מחלת הכבד (אטיולוגיה, חומרה, סיבוכים) ומאפייני הגידול (גודל, מספר הנגעים, מיקום, מעורבות כלי דם וכו').
לאחר בחירת הטיפול, נדרש מעקב קפדני אחרי התוצאות המקומיות ומופע נגעים נוספים. המעקב מבוסס על בדיקות הדמיה חוזרות (US, CT ובמקרים אחדים MRI או אנגיוגרפיה עם ליפידול) ומעקב אחרי AFP במידה ומייצג.
בכישלון מקומי של טיפול, ניתן לבצע מחזורי טיפול נוספים או לשנות גישה טיפולית ובמידת האפשר, במקרים המתאימים, להתקדם השתלה.
לנוכח מורכבות החולים, מסלולי הטיפול השונים ומורכבות תהליכי קבלת ההחלטות, מומלץ לרכז את הטיפול ב-HCC במרכזים רפואיים הערוכים לספק את כל חלופות הטיפול, כולל כירורגית כבד, השתלות כבד ורדיולוגיה פולשנית על סוגיה השונים. בהתאם הכרחית גישה רב-תחומית לעיצוב הטיפול וניהול המעקב עבור חולים אלה.