הטיפול הניתוחי בהשמנת יתר-מיני מעקף קיבה

שדרוגו של הניתוח הקלאסי – מיני מעקף קיבה

לאורך כל אותן שנים, מעקף הקיבה הקלאסי הוא ה-gold standart של הניתוחים הבריאטריים, אליו משווים כל ניתוח חדש שנולד. מעקף הקיבה מבוצע כמעט ללא שינוי מאז שנת 1967, אז דיווח אד מייסון על הסדרה הראשונה שלו. פאוץ' קיבה פונקציונלי קטן בנפח 40-30 סמ"ק מיד מתחת לוושט גורם לרסטריקציה משמעותית, ובהמשך מעקף של כ-2-1.5 מטר מעי דק. מכאן שהניתוח מכיל הן מרכיב רסטרקטיבי בזכות פאוץ' הקיבה הקטן, והן מרכיב תת ספיגתי בזכות מעקף חלקי של המעי הדק. ניתוח המעקף מראה תוצאות נהדרות לאורך זמן, הן מבחינת הירידה במשקל והן מבחינת השיפור בסינדרום המטבולי המתלווה להשמנת היתר.

חסרונו של ניתוח מעקף הקיבה הוא בכך שהוא מאתגר טכנית לביצוע בגישה לפרוסקופית ומחייב מיומנות גבוהה בניתוחים אלה. כאן נכנס לתמונה ניתוח מעקף הקיבה בהשקה אחת. ניתוח בשיטה זאת מחקה הרבה מהאלמנטים של ניתוח מעקף הקיבה הקלאסי אך מתבצע עם השקה אחת במקום שתיים ולכן קל יותר מבחינה טכנית לביצוע. גם כאן מייצרים פאוץ' קיבה קטן, אך הדגש הוא על פאוץ' צר וארוך, אליו מושקת לולאת מעי דק תוך מעקף של כ-2 מטרים.

שתי נקודות טכניות בניתוח הזה מחייבות הסבר נוסף. האחת, סוג ההשקה של הלולאה לפאוץ'. במעקף הקיבה הקלאסי מדובר בהשקה מסוג roux-en-y, שמשמעותה הבאת לולאת מעי דק עיוורת לפאוץ' הקיבה וחיבורה מחדש להמשך המעי הדק במורד הזרם, כך שבפועל מיצי הקיבה המנותקת, המרה והפרשות הלבלב, לא "שוטפות" את הפאוץ' ולא מתקרבות לוושט, כך שכמעט אין צרבות ובוודאי לא צרבת מרתית (Bile reflux). במעקף הקיבה בהשקה אחת מושקת לפאוץ' לולאת מעי דק המשכית, כך שכל אותם מיצי עיכול מגיעים לפאוץ' בלולאה ה-Aפרנטית (שעולה להשקה) ומנוקזים בלולאה ה-Eפרנטית (שיורדת מההשקה). אחוז קטן מהמנותחים יסבלו עקב כך מרפלוקס מרתי שעשוי להיות עיקש לטיפול ולעתים רחוקות מחייב אף התערבות ניתוחית נוספת על מנת להתגבר על התופעה (ולכן הדגש על פאוץ' צר וארוך שמטרתו להרחיק ככל האפשר את מלחי המרה מהוושט).

נקודה טכנית חשובה נוספת נוגעת לאורך המעקף. בעוד שבמעקף בהשקה אחת נעקפים לחלוטין כ-2 מטרים של מעי דק, אשר כלל לא נחשפים למזון, במעקף הקלאסי נעקף לחלוטין כחצי מטר מעי דק פרוקסימלי, בעוד שמטר וחצי נוספים נחשפים למזון אך הספיגה בהם פחות אפקטיבית כיוון שבמקטע זה עדיין אין חשיפה של המזון למיצי העיכול. אי לכך ניתוח המעקף בהשקה אחת נחשב לאגרסיבי יותר מבחינת תת הספיגה שהוא מייצר, ומכאן שחלק מהחולים בניתוח זה יפתחו שלשולים עד כדי תת ספיגה קלינית משמעותית, בעוד שבמעקף הקיבה הקלאסי תופעות אלו כמעט אינן קיימות.

מעקף קיבה בהשקה אחת מבוצע, כמובן, בגישה לפרוסקופית ברוב המוחלט של המקרים. הוא מהווה ניתוח מצוין הן כניתוח ראשוני והן כניתוח חוזר לאחר כישלון של טבעת LAGB או שרוול קיבה. משך הניתוח כשעה אחת, ובידיים מיומנות, אף פחות מכך. משך האשפוז הממוצע כיומיים-שלושה, ומרבית המנותחים יחזרו במהרה לתפקוד יומי שגרתי.

תוצאות לאחר הניתוח

בדומה לניתוחי שרוול ומעקף קיבה קלאסי, גם בניתוח המעקף בהשקה אחת, אחוז אחד של המנותחים יסבלו מדלף מההשקה או מקו הסיכות של הפאוץ'. בעניין זה חשוב להדגיש שדלף לאחר ניתוח מעקף קל יותר לטיפול מדלף לאחר ניתוח שרוול, היות שבניתוח שרוול מדובר במערכת בלחץ גבוה שמקשה על הדלף להיסגר. סיבוכים מוקדמים נוספים כוללים בעיקר דימום וסיכון מוגבר לפתח DVT ותסחיף ריאתי. ניתוחים בריאטריים בכלל, וכך גם מעקף קיבה בהשקה אחת, מלווים בתמותה סב-ניתוחית של כ-0.1%, נתון המייצג פרופיל בטיחות גבוה מאוד. בממוצע, מנותחים לאחר מעקף קיבה בהשקה אחת ישילו כ-75% ממשקלם העודף, ויותר מ-80% יהנו משיפור דרמטי ואף מנסיגה מלאה בסוכרת בפרט ובסינדרום המטבולי בכלל. בהשוואה לניתוח שרוול הקיבה, התוצאות מעט טובות יותר הן מבחינת הירידה במשקל והן מבחינת השיפור בתחלואת הרקע הקשורה להשמנת יתר. המנותחים מונחים ליטול ויטמינים לשארית חייהם, כמו גם מעכבי חומצה לחודשים הראשונים לאחר הניתוח. בגלל רגישות יתר של ההשקה בין הפאוץ' למעי הדק להיווצרות כיבים מרגיונליים, יש להנחות את המנותחים להימנע מעישון ומנטילת נוגדי דלקת מקבוצת ה-NSAIDS.

המעקב המקובל כולל ביקורת ראשונה כשבועיים לאחר הניתוח, ובהמשך לאחר שישה שבועות, שלושה חודשים, חצי שנה ושנה. השאיפה להמשיך ולפגוש את המנותחים אחת לשנה בהמשך, לרוב לא מתממשת, אם בגלל חוסר מוטיבציה מצד המנותח/ת ואם בגלל קושי ביורוקרטי בקבלת הפניה לביקורת מקופת החולים. חשוב שהמעקב יהיה רב צוותי ויכלול תזונאית, פנימאי/רופא משפחה/אנדוקרינולוג ופסיכולוג. יש לעקוב גם אחרי בדיקות מעבדה על מנת לאבחן בזמן חסרים תזונתיים שעלולים להתפתח.

לסיכום, ניתוח מעקף הקיבה בהשקה אחת (או מיני מעקף קיבה) צובר פופולריות בשנים האחרונות ומהווה וריאציה מעט פשוטה יותר של ניתוח מעקף הקיבה הקלאסי. התוצאות נהדרות הן מבחינת הפחתה במשקל העודף והן מבחינת שיפור עד נסיגה מלאה בתחלואת רקע הקשורה להשמנת היתר. חשוב שהניתוח יבוצע על ידי צוות מיומן, לאחר הכנה ובירור מקיפים, ויכלול מעקב הדוק ורב צוותי לאחר הניתוח על מנת למקסם את תוצאותיו ולזהות בזמן קשיים וסיבוכים.