גלאוקומה

גלאוקומה (ברקית) היא שם של קבוצת מחלות שהמשותף לכולן הוא נזק בלתי הפיך לעצב הראייה, האחראי על העברת המידע החזותי מהעין אל המוח. כיום מחלקים את הגלאוקומה לשני סוגים - גלאוקומה פתוחת זוית הנובעת מלחץ תוך עיני גבוה הנוצר בשל הפרעה בניקוז התקין של נוזלי העין אל מערכת כלי הדם שמחוץ לעין, וגלאוקומה סגורת זוית, מחלה חריפה הנגרמת כתוצאה מחסימה של זוית הלשכה הקדמית המביאה לעליה ניכרת בלחץ התוך עיני. הצורה השכיחה יותר בארץ היא הגלאוקומה פתוחת הזוית. מתוך חולי הגלאוקומה עם זוית פתוחה ב 85% נמצא לחץ תוך עיני מוגבר, וב-15% הגלאוקומה מאובחנת עם לחץ תוך עיני תקין ( מתחת ל 22מ" כספית ונקראת LOW TENSION GLAUCOMA.

גלאוקומה היא הגורם השני בשכיחותו בעולם המערבי לעיוורון, כש-% 30 מחולי הגלאוקומה יתעוורו בעין אחת וכ-10% יתעוורו בשתי עיניים.  הפרעה בניקוז התקין של נוזלי העין אל מערכת כלי הדם שמחוץ לעין יוצרת לחץ תוך עיני, המזיק לעצב הראיה וגורם לפגיעה בשדה הראייה, המחמירה עם הזמן וגורמת בסופו של תהליך  לעיוורון.

הדרך היחידה למנוע עיוורון הינה מודעות מוקדמת. הגלאוקומה מכונה "הגנב השקט של הראייה" משתי סיבות: ראשית משום שאובדן הראייה מופיע בשלבים סופניים של המחלה, בהם הפגיעה שנגרמה לעצב הראייה הינה "אנושה" ובלתי הפיכה, ושנית, משום שהלחץ התוך עיני לרב אינו מלווה בכאבים. החולים למעשה לא מודעים לקיום המחלה, לא נבדקים ולא נוקטים בטיפול מונע, עד לשלב שבו הנזק כבר בלתי הפיך.

שכיחות המחלה עולה עם הגיל.  כ 2% מקרב בני ה- 40 ומעלה סובלים מהמחלה והמספרים הולכים וגדלים עד לכדי 10% בקרב בני 70 ומעלה. כאן המקום לציין ש- 8% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מלחץ תוך עיני מוגבר , דהיינו מהווה קבוצת סיכון לחלות בגלאוקומה, אולם אינם חולים במחלה כלומר ללא פגיעה בעצב הראייה ובשדה הראייה.  זאת בנוסף לאלו שכבר חולים במחלה. המחלה פוגעת לרב בשתי העיניים, אך יש שהיא מאובחנת תחילה בעין אחת ורק מאוחר יותר בעין השנייה.

כל אדם עלול לחלות בגלאוקומה, אולם היא נפוצה יותר בקבוצת הגיל המבוגרת יותר. גורמי סיכון נוספים הינם כמובן לחץ תוך עיני מוגבר  היסטוריה משפחתית, קוצר ראיה, לחץ דם גבוה, סוכרת וכאבי ראש מיגרנוטיים. בשנים האחרונות  נמצא  שבקבוצת האוכלוסיה עם לחץ תוך עיני מוגבר ( מעל 21 מ"מ כספית) הסיכון לחלות בגלאוקומה עולה כאשר עובי הקרנית CORNEA))  דק יותר (מתחת ל 530 מיקרון).

גורם סיכון נוסף הינו מחלות כלי דם: מזה שנים רבות קיימת מחלוקת לגבי הפתוגנזה של מחלת הגלאוקומה והנוירופטיה האופטית המלווה אותה. עד לאחרונה סברו שהמחלה קשורה באופן כמעט בלעדי ללחץ תוך עיני, אך בשני העשורים האחרונים החלו להצטבר עדויות המצביעות על קשר בין מחלות כלי דם לבין התפתחותה של מחלת הגלאוקומה, במיוחד בקרב חולים הסובלים מגלאוקומה פתוחת זוית. זאת בעקבות מחקרים שונים מצאו קשר ומיתאם חיובי בין התקדמות מחלת הגלאוקומה לבין מחלות הקשורות בכלי דם (וסקולריות).

ניתן לטפל בגלאוקומה וככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר תוצאותיו טובות יותר. עיקר הטיפול נועד להוריד את הלחץ התוך עיני ולשפר בצורה עקיפה את זרימת הדם לעין, ובכך לעצור או להאט את הפגיעה בעצב הראייה ולמנוע עיוורון, אך כאן המקום לציין שהטיפול אינו יכול לרפא נזק שכבר נגרם אך יכול למנוע נזק נוסף.

ניתן לטפל בגלאוקומה בשלוש דרכים: טיפול תרופתי, טיפול בלייזר וטיפול ניתוחי.

הטיפול התרופתי: 

רוב חולי הגלאוקומה יטופלו בטיפות עיניים ומיעוטם בכדורים. עיקר הטיפול נועד להוריד את הלחץ התוך עיני , על ידי הקטנת הייצור של נוזלי העין או הגברת הניקוז שלהם. עם זאת, אין להתחיל באופן מיידי בטיפול להורדת הלחץ התוך עיני, זאת משום שלא כל חולה הסובל מלחץ תוך עיני בהכרח  יפתח גלאוקומה ויש צורך להעריך את הסיכון ע"י מומחה גלאוקומה. בשנת 2005 פותח מודל ע"י קבוצת רופאים מקליפורניה, בראשותו של פרופ' ויינרב, המבוסס על מספר מחקרים שנערכו במטופלים עם לחץ תוך-עיני, שמטרתו לנבא סיכויי הידרדרות ממצב של לחץ תוך עיני לגלאוקומה, ובכך למעשה לבנות פרוטוקול קבוע לטיפול באנשים אלו.  המודל שפותח מעריך את הסיכון לפתח גלאוקומה במשך 5 שנים, למטופלים עם לחץ תוך-עיני שאינם מטופלים. בכדי לקבוע את אחוז הסיכוי לפתח גלאוקומה מלחץ תוך-עיני תוך 5 שנים, הסתייעו החוקרים בערכים הבאים: גיל, לת"ע, עובי קרנית מרכזי (CCT), יחס קיעור-דיסקה (VCD), ערכי שדות ראיה (PSD) ונוכחות או העדר סכרת. שימוש במודל מנבא זה מאפשר הערכה טובה יותר של הסבירות לפתח גלאוקומה במטופל מסוים ובכך לקבל החלטה מושכלת יותר לגבי המשך טיפול.

במידה שהרופא סבור שהלחץ התוך עיני מעיד על מחלת הגלאוקומה, או כי סביר שיתפתח לגלאוקומה, נהוג להשתמש בטיפות עיניים להורדת הלחץ. הטיפול בטיפות עדיף עקב מיעוט תופעות לוואי, זאת לעומת טיפול בכדורים. הבעיה העיקרית בטיפול בטיפות עיניים היא ההיענות הבעייתית של החולים. בניגוד לטיפולים תרופתיים אחרים שהם לרוב זמניים וחולפים,  הטיפול בגלאוקומה הינו טיפול כרוני ומחייב הבנה ושיתוף פעולה מלא של המטופל והמטפל. חלק ניכר מהמטופלים הינם קשישים, שמתמודדים במקביל עם קשיי קורדינציה ולעיתים גם עם בעיות זיכרון. ריבוי הטיפות גם עשוי לגרום לתופעות לוואי מקומיות ( גרד, עקצוץ, תחושת גוף זר, אלרגיה וכו'). ממצאים של השנים האחרונות חייבו את הצוות המטופל להוסיף עוד סוגים של טיפות על מנת לייעל הטיפול, ונראה כי עלייה בכמות התרופות פירושה ירידה בהיענות החולים להיצמד לפרוטוקול הטיפולי. במחקר שנערך בארה"ב הוחבא שבב זעיר (מיקרוצ'יפ) בתחתית בקבוק של טיפות עיניים לשם תיעוד תדירות זילוף הטיפות. מטופלים דיווחו על הזלפה ב-97.1% מהפעמים ואילו מכשיר הניטור הצביע על 76% מהפעמים. המטופלים הסבירו את חוסר ההיענות בשכחה, קושי בהזלפה, תופעות לוואי (ראיה מעורפלת, עקצוצים, הידבקות הריסים ועוד). לאור ממצאים אלו החלו חברות התרופות לייצר מוצרים שמשלבים בין שני מרכיבים בבקבוק אחד, ובכך מגבירים את יעילות הטיפול ומצמצמים את תופעות הלוואי. כאשר הטיפול התרופתי אינו מביא לירידה מספקת בלחץ התוך עיני, אפשר לבחור בטיפול בקרני לייזר או בניתוח.

טיפול בלייזר:

ישנם 3 סוגי טיפול עיקריים בלייזר למחלת הברקית. טיפול בלייזר לברקית סגורת זווית המבוצע לרב על-ידי יאג לייזר באורך גל 1064 ננומטר (Laser   iridotomy) ובו מבוצע חריר בהיקף הקשתית לשיפור זרימת הנוזל התוך עיני בחלל העין , ולמניעת עליות לחץ גבוהות בזמן התקף של ברקית בזווית סגורה.

טיפול לייזר אחר מבוצע בברקית עם זווית פתוחה ונעשה ישירות בזווית העין, מכוון ישירות למערכת הניקוז של הנוזל התוך עיני, יוצר צלקת במערכת הסינון, ומאפשר שיפור בניקוז באזורים הסמוכים לצלקת. הלייזר נעשה לרב ע"י לייזר ארגון באורך גל 488 ננומטר  (Argon laser Trabeculoplasty) ומאפשר טיפול של 180 מעלות לאזור הניקוז, וניתן לבצע טיפול נוסף בשארית ההיקף במידה וטיפול אחד אינו מספיק להורדת הלחץ התוך עיני.  לאחרונה פותח מכשיר לייזר באורך גל של יאג לייזר מוכפל עם זמן חשיפה קצר יותר הפוגע באופן ספציפי בתאי הפיגמנט של המערכת המסננת (Selective Laser Trabeculoplasty) ויתרונו באפשרות לטפל יותר מפעמיים.

טיפול לייזר הורס לגוף העטרה: טיפול זה נעשה לרב במקרי ברקית מתקדמים מאוד או לאחר מספר טיפולים כירורגיים ובו מבוצע טיפול דרך לובן העין על גוף העטרה. תפקידו להרוס באופן חלקי את גוף העטרה ועל ידי כך להקטין את כמות הנוזל התוך עיני שנוצר ובכך להוריד את הלחץ התוך עיני. טיפול זה נעשה לרב על ידי לייזר באורך גל 810 ננומטר (Diode laser).

טיפול ניתוחי:

הניתוח הנפוץ להורדת הלחץ התוך עיני הינו ניתוח סינוני (TRABECULECTOMY), שמהווה פתרון ברוב סוגי הגלאוקומות. במהלך הניתוח מייצרים באופן פשטני חור מלאכותי בעין, דרכו מתנקז הנוזל התוך עיני ישירות למחזור הדם, זאת במטרה להוריד את הלחץ בעין ובכך לשמר את הראיה. הורדת הלחץ מאיטה או עוצרת את התקדמות הפגיעה בעצב הראיה ומונעת איבוד שדה ראיה נוסף.  לאחר הניתוח נוצרת כרית סינון דקיקה בין לובן העין ללחמית  המהווה מעבר בין חלל העין למחזור הדם. אחד הסיבוכים הבעייתיים אחרי כזה ניתוח הוא זיהום של כרית הסינון וחלל העין לעיתים אף שנים לאחר הניתוח. במקרים בהם הניתוח המקובל - טרבקולקטומי נכשל או שאינו מומלץ, למשל בגלאוקומה הנובעת מצמיחת כלי דם חדשים בעין

(NEOVASCULAR GLAUCOMA), או בעיניים שעברו ניתוחים קודמים, או בגלאוקומה משנית לדלקת תוך עינית או חבלה,  נהוג לבצע ניתוח עם השתלת נקז. כיום קיימים מספר נקזים העשויים כולם מסיליקון ובנויים מצינורית שמוחדרת לחלק הקדמי של העין ומחוברת לצלחת ניקוז שמונחת מחוץ לעין על פני גלגל העין, מתחת לריקמה שעוטפת את העין. הנוזל מתנקז מהעין, דרך הצינורית, אל כר סינון שנוצר בריקמה שעוטפת את צלחת הניקוז. ניתוחים אלה מורכבים יותר מהניתוח הבסיסי ואורכים זמן רב יותר. 
נקז האקספרס - Ex-PRESS™ - הינו  נקז חדש שנראה כמסמר עגול, שקצהו האחד חד ( על מנת להקל את ההחדרה לעין), בקצהו השני דיסקה (למניעת חדירת יתר של הנקז לעין) ועל פניו קיים מעצור שמטרתו לקבע את הנקז בעין. גודל הנקז מזערי ( אורכו 3 מ"מ, קוטרו החיצוני כ- 1/2 מ"מ וקוטרו הפנימי הוא 50 מיקרון). בתוך צינורית הנקז מצוי "וסת" (Pressure Regulator), המווסת את זרימת הנוזל התוך-עיני. נקז זה מושתל מתחת לדופן העין (סקלרה) באמצעות טכניקה ניתוחית פשוטה, הדומה לטרבקולקטומי, בהרדמה מקומית.
השתלת הנקז תחת הסקלרה הביאה לשיפור משמעותי בתוצאות הניתוח. פרסומים בספרות הרפואית הראו כי הניתוח איזן, במקרים רבים, את הלחץ בעין מבלי לגרום לסיבוכים רבים.
המחקר הראשון המשמעותי שפורסם לפני שנתיים על-ידי קבוצה מפילדלפיה, כלל 23 חולים עם גלאוקומה קשה שעברו ניתוח טרבקולקטומי ללא הצלחה. מעקב של שנתיים לאחר החדרת נקז האקספרס הראה שהלחץ אוזן בכל החולים, אולם חלק מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי לטיפול בגלאוקומה לאחר הניתוח.
במחקר חדש שפורסם בשנת 2007 ממפיס טנסי וכלל 50 חולים במשך שנה, נראה כי ניתוח האקספרס איזן את הלחץ בעין ב- 90% מהחולים. חלק מהחולים נזקקו לטיפול תרופתי לגלאוקומה לאחר הניתוח. ב-10% מהמקרים הניתוח נכשל והם נזקקו לניתוח נוסף כדי לאזן את הלחץ. בעולם בוצע הניתוח של השתלת נקז האקספרס בלמעלה מ- 13,000 חולי גלאוקומה, ובישראל, נכון להיום, בכמה עשרות חולים כולל המרכז הרפואי תל אביב.לאחרונה נכנס לשימוש מחקרי נקז אליפטי העשוי מזהב (GOLD SHUNT ) ומחבר בין הלשכה הקדמית לחלל הסופרא-כורואידלי דרך צינוריות עדינות בתוך הנקז. הניתוח מיועד למקרים בהם נכשלו הניתוחים הקונבנציונאליים . הניתוח הינו פשוט ללמידה ויתרונו במיעוט הסיבוכים הקשורים בניתוח פילטרציה רגיל. יתכן וניתוח זה יהווה פריצת דרך בכירורגיה של הגלאוקומה.

כ-5% מחולי הגלאוקומה מטופלים בטיפול משלים בנוסף או במקום הטיפול הקונבנציונלי. הטיפול המשלים מתחלק למספר תחומים: טיפול בויטמינים וצמחי מרפא, התעמלות, דיקור במחטים סיניות (אקופונקטורה), דיאטה ומדיטציה.
בארצות הברית לבדה, ההוצאה השנתית על טיפולים משלימים בשנת 1997 נאמדה ב-27,000 מיליון דולר.
לא נמצאה כל עדות מדעית שמצביעה על תועלת של ממש בטיפולים המשלימים, אך מצד שני, טיפולים אלו אינם מזיקים ובהתייעצות עם רופא - בטוחים.