סרטן שד - הנחיות ומידע שימושי

• לבקש מהרופא בקופת החולים – רופא משפחה או כירורג שד מכתב הפנייה למרכז לבריאות השד בבית החולים איכילוב.
• לתאם תור עם מזכירות המרכז בטלפון: 03-6973112 (משיבון להשארת הודעות). מזכירת המרכז לבריאות השד

• תוצאות של בדיקות הדמיה: ממוגרפיה, אולטרה סאונד, MRI שדיים אם בוצע
• תוצאות בדיקת PET CT אם בוצעה
• דיסקים של כל הבדיקות הנ"ל
• תשובה פתולוגית מלאה של אבחנת הגידול הסרטני ורצוי עם מאפייניו (קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון – ER,PR,  Her2neu ו- KI67)
• סיכומים ככל הניתן על מחלות עבר ומחלות רקע, כולל התייחסות לצורך בניתוח ובהרדמה כללית - למחלות רקע, טיפול תרופתי, הרגלים ורגישויות יכולות להיות השפעות על הטיפול הניתוחי, ההרדמתי והתרופתי. יש טיפולים נוגדי קרישה שצריך להפסיקם טרם הניתוח ובאופן הנכון, מחלות לב, ריאה ואחרות יכולות להשפיע על אופן ההרדמה ולעתים יצריכו השלמת בדיקות נוספות / יעוץ הרופא המטפל לפני תחילת טיפול. טיפולים בסטרואידים עשויים להצריך תוספת סטרואידים סביב הניתוח ועוד.
• במקרה של רקע משפחתי של סרטן שד או שחלות, בקרובות משפחה מדרגה ראשונה או מספר קרובות - חשוב לברר האם היה יעוץ גנטי ואם כן מהן תוצאותיו.
  ברוב הנשים עם אבחנה של סרטן שד (70-80%), אין רקע משפחתי של סרטן שד. כאשר קיים רקע משפחתי של סרטן שד או שחלות, יתכן שקרובות שחלו עברו בירור גנטי. בירור זה יכול לזהות לעתים שינויים גנטיים (מוטציות) אשר עלולים להשפיע על הטיפול בגידול. כמובן שלרקע אישי של סרטן שד השפעות אפשריות על הטיפול וכל המידע הרלוונטי חשוב.  

• התחייבות מקופת החולים, טופס 17 

הרופא עמו תפגשי לראשונה יוכל לתת לך אינפורמציה רבה על הממצאים ועל מצבך כבר בפגישתכם הראשונה. בהמשך ישתתפו בטיפול עוד אנשי צוות רב-תחומי הכולל רנטגנולוגים, פתולוגים, כירורגים, אונקולוגים, גנטיקאים, כירורגים פלסטיים ועוד

בפגישה הראשונה הרופא ילמד ויכיר את פרטי האבחנה, הממצאים הפתולוגיים ואת הממצאים הרנטגניים. בנוסף ילמד הרופא על מצבך הרפואי הכללי ועל הרקע הבריאותי הרלוונטי: מוצא עדתי ורקע משפחתי של גידולים סרטניים. לנתונים אלה עשויות להיות השלכות על הבירור הנדרש ולעתים על הטיפול. חשוב גם שאת תכירי את הכירורג ותוכלי לשאול שאלות. השלמת הבירור והטיפול דורשים שיתוף פעולה וקשר בין שניכם. לאחר עיון בכל התוצאות והרקע הרפואי, הרופא יסכם את הפרטים הידועים, יסביר את ההשלכות שלהם ויציין מהם הפרטים שעדיין צריך לאסוף ולהשלים. בשלב זה ניתן לעיתים קרובות לדעת על לפחות חלק מהטיפולים שידרשו ולהתוות כיוון טיפולי משוער. ככל שהמידע מלא יותר, כך הסבירות לשינויים בתכנית הטיפולית נמוכה יותר. חשוב לדעת שטיפול ברמה גבוהה דורש מידע ברמה גבוהה ויש להקדיש לכך את הזמן הנדרש.

גידולים סרטניים בשד ברובם גדלים לאט והזמן הנדרש להשלים בדיקות נוספות בד"כ אינו משמעותי רפואית. כמובן שנדרש כל מאמץ לזרז תהליכים ולו בכדי לקצר את משך חוסר הוודאות לגבי המצב לאשורו.

• בדיקות דם שכיחות שגרתית: ס"ד, SMAC (אלקטרוליטים, סוכר, תפקודי כליה, תפקודי כבד) תפקודי קרישה. חלק מהרופאים יבקשו "מרקרים בדם", בדר"כ:  CEA  CA 15-3
• בדיקות דם לפי צורך: 
• במקרה של סוכרת: המוגלובין מסוכרר HbA1C
• במחלות בלוטת התריס: תפקודי בלוטת תריס
• צילום חזה
• בדיקת אק"ג
• על פי צורך יתכן שיומלץ על יעוץ או בדיקות בשל מחלת רקע
• יעוץ גנטי - אם סביר שעשויה להימצא מוטציה ובמידה שכן, האם הימצאותה עשויה להשפיע על הטיפול בשלב מוקדם
• יעוץ לשימור פוריות - לנשים צעירות המעוניינות בסיכוי גבוה ככל הניתן להריונות בעתיד 

השכיחות של פיזור של מחלה לאיברים מרוחקים מחוץ לשד וקשרי הלימפה באזור השד היא נמוכה בשלב האבחנה באופן שניתן לזהות בהדמיה. לכן בד"כ לא מבוצעות בדיקות לאיתור מעורבות מרוחקת. הבדיקות בהן ניתן להשתמש לאיתור מחלה מרוחקת כללו בעבר אולטרה סאונד בטן, מיפוי עצמות וצילום חזה (הנדרש גם מסיבות שקשורות להרדמה), CT חזה בטן ואגן וכיום בד"כ בדיקת PET CT: שילוב של מיפוי כל גופי ובדיקת CT. 
* ישנן התוויות שונות לבדיקת נוכחות פיזור המחלה, לעתים גם במחלה מוקדמת, ותינתן המלצה על כך ע"י הרופא שקיבל את ההחלטה על צורך בבדיקה. 

טיפול מקומי - שד וקשרי לימפה אזוריים, בעיקר בבית השחי וטיפול סיסטמי - טיפול בשאר אברי הגוף הכולל סוגים שונים של תרופות. 

1. ניתוח - כולל הסרת הגידול מהשד בדרך כלל ודגימה של קשרי לימפה העשויים להיות נגועים בתאי גידול. מצב קשרי הלימפה מתייחס לשלב המחלה ולעתים משפיע על החלטות טיפוליות. במצבים מסוימים לא משמרים את השד ומתבצעת הסרה מלאה שלו. הניתוח בשד ובבית השחי מהווים ניתוח אחד המבוצע בהרדמה כללית ונמשך בד"כ כשעה וחצי.
2. שיפור בתוצאות אסתטיות - כאשר מבוצע ניתוח מלא בשד (מסטקטומיה), כיום בדרך כלל מקובל לבצע שחזור מידי של השד, על ידי כירורג פלסטי. חלק זה של הניתוח מבוצע בטכניקות שונות המצריכות זמני ניתוח שונים והגישה מסוכמת עם הפלסטיקאי טרם הניתוח. ניתן לבצע שחזור גם בשלב מאוחר יותר.
   כאשר מבוצע ניתוח חלקי, עם שימור השד, תיתכן אפשרות של פגיעה אסתטית בשד. במקרה זה נהוג להשתמש בטכניקות המאפשרות תוצאה אסתטית טובה, גישה המכונה "אונקופלסטיקה". הניתוח נמשך מעט יותר זמן מניתוח חלקי שאינו אונקופלסטי ומבוצע ע"י כירורג השד או בשיתוף פלסטיקאי.
3. קרינה - בניתוח חלקי משמר שד (למפקטומיה) מוסיפים בד"כ קרינה לשד בכדי ששיעור חזרת גידול תהיה נמוכה כבניתוח מלא (מסטקטומיה). במצבים מסוימים ניתנת קרינה גם אחרי ניתוח מלא. לעיתים ניתן לתת קרינה תוך-ניתוחית בלבד במקום הקרינה הסטנדרטית הנמשכת בדרך כלל כארבעה שבועות.

בדומה לגידולים סרטניים רבים אחרים תאי גידול עלולים להתנתק ממנו טרם תחילת הטיפול או הניתוח ובתנאים מסוימים להצליח להגיע, להיקלט ולהתפתח באיברים מרוחקים, עם התהוות גרורות בהמשך. ככל ששלב המחלה מוקדם יותר בעת האבחנה, כך הסבירות לפיזור תאים בגוף נמוכה יותר. יחד עם זאת גם בגידולים בשלב מוקדם קיימת אפשרות כלשהי של פיזור של תאים. לכן מקובל בסרטן השד לתת טיפול סיסטמי תרופתי כבר בשלבים מוקדמים ליתר ביטחון. לחלק מהטיפולים הסיסטמיים יכולת גם להוריד את הסבירות לגידולים חדשים בשדיים לאחר ההחלמה.

סרטן השד הוא למעשה קבוצה של גידולים עם מאפיינים שונים. שלב המחלה (STAGE) עוסק במידה בה הגידול התקדם, מגידולים מוקדמים שגודלם קטן וקשרי הלימפה האזוריים, בעיקר בבית שחי, שליליים (שלב 1 - הראשון מארבעה) ועד מחלה שהתפשטה לשאר הגוף – שלב 4. דירוג נוסף ונפרד מתייחס לדרגת השונות של הגידול במראהו במיקרוסקופ מרקמת שד תקינה. ככל שהגידול דומה יותר לרקמה תקינה דרגתו (GRADE) נמוכה והתנהגותו נוטה להיות פחות אגרסיבית, החלוקה היא מ-1 ל-3. גידולים שמקורם בבלוטות החלב אינם מצוינים בדרגתם ונחשבים דרגה 2: גידול לובולרי חודרני – INVASIVE LOBULAR CARCINOMA. רוב הגידולים הם ממקור של צינוריות החלב והם אלו שמדורגים: INVASIVE DUCTAL CARCINOMA.
*יש להפריד בין דרגת הגידול (GRADE) לשלב המחלה (STAGE). כל השילובים קיימים ותיתכן מחלה מינימלית בשלב ראשון עם גידול שדרגתו 3 (לא נדיר שמטופלות מגיעות בטעות למסקנה ששלב המחלה 3 בעודו למעשה 1).
חלק מגידולי השד הסרטניים רגישים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. בדגימת הרקמה בה מאובחנת המחלה מבוצעות צביעות מיוחדות היכולות לזהות קולטנים (רצפטורים) להורמונים אלה בתאי הגידול. מדובר ב:

•  ESTROGEN RECEPPTORS (ER)
•  PROGESTERON RECEPTORS (PR) 
  
  

בנוכחות קולטנים אלה, ההורמון אסטרוגן גורם לגידול להתקדם. קיימת קבוצת תרופות שחוסמות השפעה זו וגורמות לגידול לסגת. התרופות ניתנות ככדורים במשך מספר שנים.
מאפיין נוסף של הגידולים נקרא Her2neu. מדובר בחלבון הקשור לחלוקת התא. כשצביעה נוספת מזהה חלבון זה על פני שטח התא ניתן לדעת שהגידול רגיש לתרופה הביולוגית הרצפטין ותרופות דומות נוספות. ערכי תשובת בדיקת ה-Her2neu הם: 0/1 – בדיקה שלילית, 3 – בדיקה חיובית ו2 - מצב לא ברור, נדרשת בדיקה נוספת לקביעת מצב ה-Her2 (בדרך כלל "FISH").
קיימים סמנים ביולוגיים נוספים אותם נפרט בהמשך.  

לפני ניתוח יתכן מידע חשוב חסר, בעיקר מצב קשרי הלימפה בבית השחי. לעיתים ידוע על קשרי לימפה מעורבים בעת האבחנה מהדמיה (כאולטרה סאונד עם דגימת קשריות לימפה) לפני תחילת הטיפול. כשקשרי הלימפה נראים תקינים, עדיין יש אפשרות למעורבותם בגידול והדבר יתברר אחר דגימתם בניתוח בלבד.
ניתן להתייחס למספר קבוצות גידולים:
גידולים בם אין קולטני אסטרוגן ופרוגסטרון וגם לא Her2neu, אלו גידולים המכונים תלת שליליים (TRIPPLE NEGATIVE). גידולים אלה לא יגיבו לטיפול אנטי-הורמונלי וגם לא לטיפול ביולוגי, ולכן הטיפול הוא בדרך כלל בכימותרפיה.

גידולים ללא רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון אך עם Her2neu חיובי. במצב זה אין מקום לטיפול אנטי-הורמונלי. יש צורך בטיפול ביולוגי כהרצפטין. טיפול ביולוגי מלווה כיום בהכרח בטיפול כימותרפי.

גידול תלת חיובי (TRIPLE POSITIVE) בו קיימים קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון וגם להרצפטין. במצב זה ינתנו כל שלשת סוגי הטיפול (טיפול אנטי-הורמונאלי, כימותרפי וביולוגי).

גידולים רגישים להורמונים אך עם Her2neu שלילי: בגידולים אלו ינתן טיפול אנטי הורמונלי. החלטה על תוספת טיפול בכימותרפיה תתבסס על אינפורמציה נוספת כולל מאפייני גידול נוספים, מידת מעורבות קשרי לימפה בבית השחי ולעתים בדיקות מולקולריות ברקמת הגידול שנכרת כגון בדיקת "אונקוטייפ" ו"פרוסיגנה".
בגידולים זעירים ובמטופלות אצלן יש שיקולים חריגים כגיל מופלג או רקע רפואי מורכב הטיפול עשוי להיות שונה מהמקובל.

• ניתוח
• אם נדרש – טיפול כימותרפי
• הקרנות
• טיפול אנטי הורמונלי (לעתים יחל לפני הקרנות)
  טיפול ביולוגי נמשך כשנה, במצב זה הקרנות, במידה שנדרשות, ניתנות בסיום הכימותרפיה וטרם סיום הטיפול הביולוגי.