תרומת כליה לאחר דום לב - התקווה של חולי אי ספיקת לב
מאת: ד"ר יעקב גויכמן, לוגסי מיכל, ד"ר דקל סתוי, ד"ר אמיר גלעוז, ד"ר ניר לובצקי, ד"ר עידו נחמני
השתלת כליה היא טיפול הבחירה בחולים עם אי ספיקה כלייתית סופנית הנזקקים לטיפולי דיאליזה חוזרים ונשנים.
על אף שמדובר בטיפול נפוץ, קיים מחסור חמור באיברים להשתלה ובכלל זה גם כליות, דבר המונע ממטופלים רבים לקבל תרומת כליה או לאיחור רב בהשתלה.
בישראל כיום, רשימת ההמתנה להשתלת כליה כוללת כ-800 מועמדים, זמן ההמתנה להשתלת כליה נע סביב חמש שנים ומגיע עד עשר שנים במועמדים מרוגשים. התמותה השנתית הארצית במהלך המתנה להשתלת כליה היא 5.7%.
בשנים האחרונות נרשמו הישגים מרשימים ביכולת הרפואית בתחום השתלת איברים, הן מתורם שנפטר והן מתורם חי, אולם למרות העלייה במספר ההשתלות המתבצעות, הפער בין רשימות הממתינים להשתלה לבין מצאי האיברים אינו מצטמצם. קיים, אם כן, צורך מתמיד לבחון חלופות נוספות לנטילת איברים לצורך השתלתם בגופם של החולים הזקוקים להם.
במטרה להרחיב את פוטנציאל האיברים להשתלה ובעקבות צבירת ידע ויכולות חדשות, החלו בשנים אחרונות מרכזים רפואיים רבים בעולם, לחדש את השיטה של נטילת איברים מתורמים שנפטרו לאחר שליבם נדם (בנוסף לתהליך של תרומת איברים לאחר קביעת מוות מוחי כאשר ליבו של הנפטר ממשיך לפעום). התוצאות העולמיות המדווחות הן טובות כאשר מתקיימת בחירה נכונה של התורמים והערכה מדוקדקת של התאמת הכליות להשתלה.
בשנים אחרונות, במסגרת המרכז הלאומי להשתלות, נוצרו התנאים והתגבש הפן החוקי והאתי להקמת תכנית לתרומה לאחר דום לב.
התכנית לנטילת תרומה מנפטר ללא לב פועם
השנה, לאחר עבודת הכנה יסודית וקפדנית, הוקמה במרכז הרפואי סוראסקי, תכנית לנטילת איברים מאדם אשר נפטר כתוצאה מהפסקה בלתי הפיכה של פעימות ליבו, המכונה גם "תרומה מנפטר ללא לב פועם" - (Donation after Cardiac Death (DCD).
בתהליך זה ניתן להתרים את כליות הנפטר בתוך פרק זמן קצר לאחר מותו, דבר אשר מצריך התארגנות משמעותית ביותר ומשלב צוותים רפואיים רבים בפרקי זמן קצרים.
מורכבות התהליך, הזמן הקצר העומד לרשותנו והצורך בשילוב גורמים מתוך ומחוץ לבית החולים, דרשו עבודת תכנון מדוקדקת והכנה רב צוותית על ידי הצוות המרכז את תרומת האיברים בבית החולים בשיתוף פעולה הדוק עם מערך ההשתלות, צוות המחלקה לרפואה דחופה (חדר המיון), מנתחי כלי דם ולב, מערך טיפול נמרץ, הרדמה וחדרי הניתוח, ובהמשך גם הצטרפות צוותי המערך הקרדיולוגי, וכל זאת בתמיכת הנהלת בית החולים ושיתוף פעולה הדוק עם המרכז הלאומי להשתלות.
להצלחת התהליך נדרשו פעולות מקדימות רבות החל מבניית הצוותים, פרוטוקולים להפעלה, לימוד והכשרה לגבי התהליך והמכשור הנדרש בו והטמעה.
אתגרים בניהול התהליך המורכב
התהליך מתחיל לאחר שלמרות מאמצי החייאה, נקבע מותו של החולה. בשלב זה, תוך הקפדה על הפרדה מלאה מתהליך ההחייאה, נדרש הצוות המרכז את תרומת האיברים בבית החולים לבצע תהליך אבחון מהיר של התאמת הנפטר לתרום את איבריו ולקבל את אישור משפחתו לתרומת האיברים.
לאחר קבלת הסכמת המשפחה, מתקדמים לביצוע ניתוח תרומת האיברים, בסיומו יש צורך להעריך את הכליות ולוודא כי הן אכן מתאימות להשתלה בגופו של מטופל אחר. במידה שהכליות נמצאות מתאימות להשתלה, ממשיכים לניתוחי ההשתלה בהתאם לרשימת הממתינים הארצית ולפי הנחיית המרכז הלאומי להשתלות.
מטבע הדברים, זמן ההתראה במקרים אלה הוא קצר מאוד ומצריך "הקפצת המערכת", שיתוף פעולה מושלם בין צוותים רבים ועל פני מספר אתרים בהם מתנהל התהליך. על מנת לאפשר זאת טרם תחילת הפעילות, התקיים תהליך תכנון, ארגון והכשרה שנועד לקצר זמני פעולה ולסנכרן בין הצוותים השונים כך שכל צוות יוכל לבצע את תפקידו בטווח הזמן המתאים ובאופן היעיל ביותר.
מורכבות התהליך אינה נובעת רק מההיבטים המקצועיים והאתגר הניהולי הכרוך בריבוי השלבים אלא גם מהיבט האתיקה וההתנהלות מול המשפחה, המצריכה רגישות רבה ביותר אל מול אסון משפחתי מחד והצורך לקבל החלטות מהירות מאידך. מעבר לכל זאת, נדרשות כמובן תוצאות טובות בהשתלת הכליה.
אין צורך להכביר במילים על חשיבות הצלחת תהליך כזה מבחינת המטופל אשר בגופו מושתלת כליה חדשה ובכך נמנע ממנו הצורך להמשיך בטיפולי דיאליזה מספר פעמים בשבוע, אולם גם למשפחת הנפטר, לעתים רבות מהווה תהליך מוצלח עזרה ונחמה מסוימת, כי יקירם במותו הגשים את רצונו והציל חיים אחרים.
מאז הקמת התכנית לתרומת איברים מנפטר לאחר דום לב אותרו שמונה תורמים פוטנציאליים, מתוכם שלושה נמצאו מתאימים ובמקרים אלה התקדמנו לניתוח לתרומת כליותיהם של הנפטרים. לאחר נטילת האיברים, מחברים את הכליות למכונת "פרפוזיה קרה" המאפשרת להשלים את הערכתם להתאמה לצורך השתלה.
בשני תורמים לאחר ההערכה נמצאו הכליות מתאימות להשתלה והן הושתלו בהצלחה רבה בגופם של מטופלים, שניים מתוכם ב'איכילוב' ושניים במרכזים אחרים.
כל מקרה הוא אתגר אדיר מבחינה מקצועית ודורש תעצומות נפש מצד המשפחות ומצד הצוות הרפואי גם כן. התכנית מתפתחת ותופסת תאוצה ומעניקה תקווה למטופלים רבים הנמצאים ברשימת המתנה להשתלה. התודה העיקרית מוענקת למשפחות התורמים, אשר בזמן כאבם ובשעתם הקשה מכל מעניקים תקווה וחיים.