צרבת- רפלוקס קיבתי ושטי

רפלוקס - מחלת ההחזר הוושטי (או בקיצור: GERD) הנה הפרעת עיכול המשפיעה על הסוגר הוושטי התחתון, שהוא השריר המחבר את הוושט עם הקיבה. אנשים רבים, וביניהן גם נשים בהריון, סובלים מצרבת בגלל GERD. הרופאים סבורים כי חלק ממקרי ה- GERD נגרמים בשל בקע סרעפתי. במרבית המקרים ניתן לשכך את הצרבת באמצעות שינוי הרגלי האכילה וסגנון החיים. עם זאת, במקרים מסוימים נדרש טיפול תרופתי ולעתים אף נדרשת התערבות כירורגית.

מהו רפלוקס קיבתי ושטי?
תופעה זו היא מצב שבו תכולת הקיבה זורמת בחזרה אל תוך הוושט. בעיכול נורמלי, הסוגר הוושטי התחתון נפתח ומאפשר למזון להיכנס אל הקיבה, ולאחר מכן נסגר כדי למנוע זרימה חוזרת של המזון או של מיצי העיכול אל הוושט. כאשר השוער הוושטי התחתון חלש או רפוי מדי, הוא מאפשר לתכולת הקיבה (או מקצתה) לזרום בחזרה אל הוושט.
חומרתו של ה- GERD תלויה במידת הפגיעה התפקודית של השוער, בסוג הנוזלים הזורמים בחזרה אל תוך הוושט, וכן במידת ההשפעה המנטרלת של הרוק.

כיצד קשור הבקע הסרעפתי להפרעה זו?
יש רופאים הסבורים כי בקע סרעפתי עלול להחליש את השוער הוושטי התחתון. בקע סרעפתי מתרחש כאשר החלק העליון של הקיבה נע בכיוון בית החזה דרך פתח קטן בסרעפת (הסרעפת היא השריר המפריד בין איברי הבטן לחזה). ממחקרים עדכניים עולה כי הפתח שבסרעפת מתפקד כשוער נוסף, סביב החלק התחתון של הוושט, וכי בקע סרעפתי גורם להצטברות כמות נוספת של חומצה ותכולת קיבה מעל לפתח זה. במצב זה עלולים חומרים אלה לזרום ביתר קלות בחזרה אל תוך הוושט.

שיעול, הקאה, התאמצות או מאמץ גופני פתאומי יכולים להעלות את הלחץ בחלל הבטן ולגרום לבקע סרעפתי. השמנת-יתר או הריון תורמים גם הם להיווצרות מצב זה. לאנשים בריאים רבים, בגיל 50 או יותר, יש בקע סרעפתי קטן. אף-על-פי שמקובל לראות בבעיה זו בעיה אופיינית לגיל העמידה, הרי ניתן לגלות מקרים של בקע סרעפתי בכל הגילאים.
בדרך-כלל אין צורך בטיפול בבקע סרעפתי. עם זאת, כאשר קיימת סכנה שהבקע יהפוך לכלוא (כלומר, יתפתל באופן המאיים לחסום את זרימת הדם, כגון במקרים של בקע פארה-אזופגיאלי), או כאשר לא ניתן לשלוט בדלקת הוושט, ניתן לבצע ניתוח כדי להקטין את גודל הבקע או כדי למנוע כליאה.

אילו גורמים אחרים משפיעים?
הרגלי אכילה וסגנון חיים עשויים גם הם להשפיע על ה- GERD. סוגי מזון ומשקה מסוימים, כגון שוקולד, מנטה, מזון מטוגן או עתיר-שומן, קפה ומשקאות אלכוהוליים, עלולים לגרום להיחלשות או להתרופפות של השוער הוושטי התחתון ולאפשר זרימה חוזרת וצרבת. המחקרים מוכיחים כי עישון גורם גם הוא להתרופפות השוער הוושטי התחתון. גם השמנת-יתר והריון עלולים לגרום ל- GERD.

מהי תחושת הצרבת?
הצרבת היא התסמין השכיח ביותר של GERD. בדרך-כלל התחושה היא של צריבה פנימית מאחורי עצם החזה, העולה לכיוון הצוואר והגרון. רבים מדווחים על תחושה שהמזון חוזר בחזרה אל תוך הפה, ומותיר אחריו טעם מר או חומצי.
כאבי הצרבת עלולים להימשך עד שעתיים, ובדרך כלל הם מחמירים לאחר האוכל. גם שכיבה או התכופפות עלולות לגרום להופעת צרבת. במקרים רבים ניתן להקל על הכאב על-ידי עמידה או באמצעות תרופה נוגדת חומציות, המפנה את החומצה מהוושט לקיבה.

האם הצרבת היא הפרעה שכיחה?
יותר מ- 60 מיליוני אמריקנים בגיל הבגרות סובלים מ-GERD ומצרבת לפחות פעם בחודש. כ-25 מיליון סובלים מצרבת מדי יום ביומו. עשרים וחמישה אחוזים מן הנשים בהריון סובלות מצרבת מדי יום ביומו, ויותר מחמישים אחוז מן הנשים בהריון סובלות מצרבת בשלב כלשהו של ההריון. ממחקרים עדכניים עולה כי שכיחות ה- GERD אצל ילדים צעירים ואצל תינוקות גבוהה יותר מכפי שהיה מקובל לחשוב, ועלולה לגרום להקאות חוזרות ונשנות, לשיעול ולבעיות נשימתיות, או אף לכשל בגדילה.

מהו הטיפול ברפלוקס?
במרבית מקרי ה- GERD ממליצים הרופאים על שינוי הרגלי אכילה ועל שינויים בסגנון החיים. הטיפול נועד להפחית את ממדי הרפלוקס ולצמצם את הנזק הנגרם לדופן הוושט, בשל החומרים הזורמים בחזרה והבאים אתו במגע.
מומלץ להימנע מצריכת סוגי מזון המחלישים את השוער הוושטי התחתון, כגון שוקולד, מנטה, מזון שמן, קפה ומשקאות אלכוהוליים. כמו-כן יש להימנע מסוגי מזון העלולים לגרות את דופן הוושט הפגוע, כגון פרי הדר ומיצי הדר, עגבניות ומוצריהן וכן פלפל.
אמצעי אחר המאפשר להפחית את התסמינים הוא הקטנת גודל המנות בכל ארוחה. מומלץ לאכול שעתיים או שלוש לפני השינה לכל המאוחר, שכן בצורה זו מאפשרים לרמת החומציות בקיבה לרדת, ולקיבה להתרוקן חלקית לפני ששוכבים לישון. משקל יתר מחמיר לעתים קרובות את התסמינים, ובמקרים רבים ניתן להפחית את התסמינים באמצעות ירידה במשקל.

עישון סיגריות מחליש את השוער הוושטי התחתון. מסיבה זו, על-מנת להפחית את תסמיני ה- GERD מומלץ ביותר להפסיק לעשן. ניתן להפחית את הצרבת גם על-ידי שינה בתנוחה שבה הראש גבוה יותר (על-ידי הרמת המזרון בגובה של כ-20 ס"מ, או על-ידי שימוש בטריז מיוחד), משום שכך מסייע כוח המשיכה במניעת הזרימה החוזרת מן הקיבה אל הוושט. שימוש קבוע בסותרי חומצה יכול לנטרל את החומציות בוושט ובקיבה ולהפסיק את הצרבת.

במקרים רבים ניתן להקל על התסמינים, לפחות באופן זמני או חלקי, באמצעות סותרי חומצה שניתן לרכשם ללא מרשם רופא. במקרים מסוימים ניתן להשתמש בשילוב של סותר חומצה ושל חומר מקציף, כגון חומצה אלגינית. הרופאים סבורים כי חומרים אלה יוצרים מחסום קצף מעל לקיבה, המונע זרימה חוזרת של חומצה. עם זאת, שימוש ממושך בסותרי חומצה עלול לגרום לתופעות לוואי, כולל שלשול, שינויים בחילוף הסידן בגוף והצטברות של מגנזיום (עודף מגנזיום עלול להוות בעיה חמורה במקרים של מחלת כליות).
בכל מקרה שבו מתעורר הצורך להשתמש בסותרי חומצה במשך יותר משלושה שבועות, יש להיוועץ ברופא. במקרה של רפלוקס וצרבת כרוניים, עשוי הרופא לתת תרופה המקטינה את רמת החומציות בקיבה. תרופות אלה מכונות "חסמי H2", והן מדכאות את הפרשת החומצה בקיבה. כיום קיימים ארבעה חסמי H2: cimetidine, famotidine, nizatidine וכן ranitidine.
התרופות היעילות ביותר בדיכוי הפרשת החומצה פועלות כחוסם משאבת מימן, כגון הלוסק, omeprazole, המדכאת אנזים (חלבון בתאים המייצרים חומצה בקיבה) הדרוש להפרשת החומצה. כיום קיימים חוסמי משאבת מימן נוספים בשם lansoprazole, או pantoprazole.
קיימות גישות טיפוליות נוספות בבעיה זו, כגון חיזוק השוער הוושטי התחתון או זירוז תהליך ההתרוקנות של הקיבה, באמצעות תרופות פרו-קינטיות המשפיעות על ניעות החלק העליון של מערכת העיכול. על תרופות אלה נמנות cisapride, (פירופולסיד) וה-Metoclopramide (פרמין).

מה עושים אם התסמינים נמשכים?
במקרים של רפלוקס חריף או כרוני, או במקרים שבהם הטיפולים השונים שתוארו לעיל אינם מפחיתים את התסמינים, יתכן שקיים צורך באבחנה מקיפה יותר. כדי לבדוק מקרים של צרבת מתמדת, עומדות לרשות הרופאים בדיקות שונות ומגוונות.
בשלב הראשון עשוי הרופא להמליץ על סדרת בדיקות של החלק העליון של מערכת העיכול. בדיקות אלה כוללות צילום רנטגן מיוחד של הוושט, הקיבה והתריסריון (החלק העליון של המעי הדק). סדרת בדיקות זו מספקת רק מידע מועט על בעיית הרפלוקס עצמה, אולם היא מאפשרת לשלול אבחנות אחרות כגון כיב קיבה או כיב תריסריון.
בדיקה אפשרית אחרת במקרי GERD כרוניים היא אנדוסקופיה. בבדיקה זו מחדירים צינור גמיש ומואר, שבקצהו מחוברת מצלמת וידיאו קטנה, אל תוך הוושט. כך יכול הרופא לחזות בדלקת או בגירויים הקיימים בדופן הוושט, לאיתור דלקת הוושט. אם תוצאות הבדיקה האנדוסקופית מעידות על בעיה או פתולוגיה, ניתן ליטול דגימת רקמה (ביופסיה) מדופן הוושט.
במסגרת הבדיקות המקיפות עשוי הרופא לבצע גם בדיקת ברנשטיין, שבה מטפטפים חומצה חלשה דרך צינור הממוקם במחצית עומק הוושט. בדיקה זו נועדה לאשר כי התסמינים אמנם נגרמים בשל חומציות בושט. כמו-כן ניתן למדוד לחצים בושט לזיהוי נקודות קריטיות של לחץ נמוך בשוער הוושטי התחתון, או לזיהוי הפרעות בהתכווצות שרירי הוושט.
במקרים שבהם קשה להגיע לאבחנה או במקרים של סיבוכים מחוץ למערכת העיכול כגון שיעול, אסטמה וכו', ניתן למדוד את רמת החומצה בתוך הוושט באמצעות בדיקת ניטור ממושך של ה- pH. כך ניתן לנטר את רמת החומציות בושט בזמן הארוחות, בזמן פעילות גופנית ובזמן השינה. כיום משתמשים גם בשיטות חדשות יותר, המאפשרות ניטור ממושך של החומציות.

האם נדרשת התערבות כירורגית ברפלוקס?
במקרים מעטים נדרשת התערבות כירורגית, וזאת בעיקר כאשר הרפלוקס חריף או כאשר הבעיה אינה מגיבה לטיפול תרופתי. במקרים כאלה ניתן לבצע ניתוח המכונה "פונדופלקציה", המגביר את הלחץ בחלק התחתון של הוושט. עם זאת, יש לשקול את אפשרות הניתוח רק כמוצא אחרון.

מהם הסיבוכים לאורך זמן?
לעתים גורם ה-GERD לסיבוכים קשים. כאשר יש מגע רב מדי בין הוושט לחומצות הקיבה עלולה להתפתח דלקת הוושט, שבה עלולים להיגרם דימום ושטי או כיבים ושטיים. כמו-כן עלולה להיווצר היצרות של הוושט, בשל ההצטלקות הכרונית. במקרים מסוימים מתפתחת בעיה המכונה Barret’s esophagus (ושט ע"ש ברט), שבה נגרם נזק חמור לציפוי דמוי-העור של הוושט. הרופאים סבורים כי מחלה זו מהווה סימן טרום-ממאיר לגבי סרטן הוושט.

סיכום
למרות ש-GERD הוא בעיה העלולה להגביל את הפעילות ואת חיי היומיום, רק לעתים נדירות הופכת בעיה זו לסכנת חיים. במרבית המקרים, ניתן להקל על הבעיה ועל התסמינים על-ידי הבנת הסיבות והגורמים לה ומתן טיפול הולם.