מחלת כבד שומני NAFLD

מאת: ד"ר הלנה קצמן, מנהלת יחידת הכבד, ד"ר שירה זלבר-שגיא, דיאטנית קלינית, יחידת הכבד

מחלת הכבד השומני – ( Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD הינה ספקטרום של מצבים הכוללים:
כבד שומני (Nonalcoholic Fatty Liver- (NAFL - צבירה של שומן בתאי הכבד,
דלקת בכבד (Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH - הנגרמת ע"י הצטברות השומן וגורמת להיווצרות צלקות בכבד, מה שכעבור שנים, עלול להוביל לשחמת כבד על כל סיבוכיה.
אבחון ראשוני של מחלת כבד שומני (תכולת שומן מעל 5%-10% בכבד) נעשה באמצעות אולטרה-סאונד. הערכה של דרגת הדלקת וכמות השומן נעשית בעזרת מכשיר Fibroscan המצויד בפרוב חדשני, אשר נמצא בשימוש ביחידת הכבד של איכילוב.

מחלת הכבד השומני מהווה חלק מתסמונת מטבולית הנגרמת ע"י עלייה בתנגודת באינסולין וכוללת בנוסף לכבד שומני גם השמנת יתר, סוכרת, עליה בשומנים בדם ויתר לחץ דם. היקף התופעה נרחב והופך למשמעותי יותר עם אורח החיים המערבי ועליה בשכיחות של השמנת יתר וסוכרת.

שכיחות המחלה
מחלת הכבד השומני (NAFLD) היא מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי, עם שכיחות מוערכת של 20%-30% באוכלוסייה הכללית. שכיחות NAFLD באנשים עם עודף משקל ואלה הסובלים מהשמנת יתר, מגיעה ל-70-80% ובחולי סוכרת מסוג 2 ל-50%. מדאיגים במיוחד הם הנתונים שמראים כי NAFLD הפך למחלת הכבד השכיחה ביותר בקרב ילדים.

שכיחות NAFLD בקרב ילדים הוערכה ב- 2.6% לפני עשור ולאחרונה הוערכה ב-5% בילדים במשקל תקין. השכיחות גבוהה הרבה יותר בקרב ילדים עם עודף משקל - 38% וילדים עם סוכרת מסוג 2 עד 48%. באחד המחקרים הבודדים בהם נעשתה הערכה של מבנה הכבד (היסטולוגיה) בילדים נמצא כי ל-23% מהילדים עם כבד שומני יש כבר מצב מתקדם של דלקת ומתוכם ל- 9% יש צלקת משמעותית או שחמת.

הגורמים לכבד שומני
הגורמים להתפתחות והתקדמות של מחלת כבד שומני כוללים גורמים סיבתיים וגורמים גנטיים.

השמנה היא גורם הסיכון העיקרי ל- NAFLD אך ישנם גורמים התנהגותיים נוספים כגון: תזונה לא בריאה וחוסר פעילות גופנית. מחקרים רבים הראו כי תזונה מבוססת פחמימות, במיוחד צריכה של משקאות ממותקים או עתירי פרוקטוז (החל במשקאות קלים מוגזים וכלה במיצים טבעים) עלולה לגרום להיווצרות של כבד שומני אפילו בקרב אנשים עם משקל תקין. לעומת זאת, דיאטה ים תיכונית, עשירה בירקות, פחמימות מורכבות, דגים ושמן זית מורידה באופן משמעותי סיכון להתפתחות של כבד שומני ולהתקדמות המחלה.

בנוסף, מחקרים הראו כי אורח חיים הכרוך בישיבה (לדוגמה עבודה במשרד) מהווה גורם סיכון בפני עצמו לכבד שומני. כך, במחקר שבוצע בישראל על תת מדגם של סקר הבריאות והתזונה הלאומי הראשון מב"ת (350 איש), נמצא כי אנשים שאובחנו כסובלים מ-- NAFLD ביצעו פחות פעילות גופנית בשעות הפנאי. ניקוד גבוה יותר של ביצוע פעילות גופנית, נמצא בקשר הפוך עם NAFLD ובמיוחד הקשר עם פעילות אנאירובית (אימון התנגדות).

אין בממצא זה משום הפתעה, כיוון שמחקרים קודמים הראו כי פעילות גופנית באה לידי ביטוי באופן מיוחד בהפחתת רקמת השומן בבטן (השמנה אבדומינלית - בטנית), שהוכחה כגורם סיכון משמעותי לכבד שומני.

מקומה של נטייה גנטית בהיווצרות והתקדמות של כבד שומני נחקר באופן אינטנסיבי בשנים האחרונות. מחקרים רבים מוכיחים כי במטופלים עם כבד שומני, שינויים בגנים PNPLA3 ו- TM6SF2גורמים לעליה ברורה בסיכון להתקדמות המחלה והתפתחות שחמת כבד. מטרת הבדיקות הגנטיות היא לזהות מטופלים עם כבד שומני אשר נמצאים בסיכון להתקדמות המחלה ולרכז את המאמצים המניעתיים והטיפוליים במטופלים אלה. סדרה של בדיקות גנטיות לכבד שומני מבוצעות במעבדה של מכון גסטרו באיכילוב.

טיפול במחלת כבד שומני
נכון לעכשיו אין טיפול תרופתי מוסכם למחלת כבד שומני. הגישה הטיפולית מבוססת על שינוי באורחות חיים וטיפול במסגרת מחקרים קליניים. עם תרופות חדשניות אשר מכוונות הן לירידה בהסננה שומנית של הכבד והן לנסיגה של רקמה צלקתית בכבד.

שינוי באורחות חיים
פעילות גופנית עשויה לסייע בטיפול ב- NAFLD במספר דרכים. ירידה במשקל עם ירידה בכמות של שומן בטני מביאה באופן ישיר להורדת כמות השומן בתוך הכבד. אך בנוסף לכך, פעילות גופנית, גם ללא ירידת משקל או שינוי הרכב גוף, משרה רגישות לאינסולין ומשפרת חילוף חומרים של גלוקוז וחומצות שומן על ידי זירוז פירוקן.

לפי מחקרים שבוצעו לאחרונה עולה כי כל סוג של פעילות גופנית תורם לשיפור בכבד שומני. פעילות אירובית תורמת להפחתה במשקל ומשפרת סיבולת לב-ריאה ואילו פעילות אנאירובית (אימון תנגודת) מעלה את מסת השריר המאפשרת ניצול יעיל יותר של גלוקוז ב"עלות" נמוכה יותר של הפרשת אינסולין.

בניסוי שהוצג לאחרונה בכנס הכבד האירופאי, נבדקה השפעת אימון גופני אנאירובי (אימון התנגדות) של 8 שבועות על כבד שומני. האימון הפחית את כמות השומן בכבד ושיפר את רמות הגלוקוז בסרום גם ללא ירידת משקל. אימון התנגדות כולל כל פעילות המפעילה ומחזקת את השריר מהרמת משקולות ועד יוגה. איגוד הלב האמריקאי ממליץ על שילוב אימון אנאירובי בסך הפעילות הגופנית המומלצת, בתדירות של פעמיים בשבוע לפחות.

חומצות שומן אומגה 3 (Omega 3 fatty acid)
חומצות שומן אומגה-3 הוכחו כיעילות במניעת מחלות דלקתיות ומחלות לב. בניסוי קליני שנערך לפני שנים מספר, נמצא שתוספת של 3 גר' אומגה 3 ביום, במשך שנה, הפחית את כמות השומן בכבד ללא קשר לירידת משקל, אך לא שיפר צלקת או דלקת בכבד.

גם בניסויים קודמים בבני אדם, נצפתה תועלת בתוספים של 1-3 גר' שמן דגים ליום, בהפחתת השומן הכבדי וכן בהורדת אנזימי כבד. עבודות רבות בבעלי חיים הדגימו, כי שמן דגים מסייע לכבד "להיפטר" מעודפי השומן בכבד וכן מסייע בהפחתת הדלקת בכבד. מקורות טובים לחומצות אלו, הם דגי מים עמוקים כמו סלמון, בקלה טונה וסרדינים. איגוד הלב האמריקאי ממליץ על אכילת דגי מים עמוקים, לפחות פעמיים בשבוע, למניעת מחלות לב.

גדילן מצוי (Milk thistle)
גדילן מצוי, הוא צמח קוצני הצומח בטבע בארץ, אחד מצמחי המרפא העתיקים והנחקרים ביותר בטיפול במחלות כבד והוא נחקר הן בבעלי חיים והן בבני אדם.

הרכיב הפעיל בצמח הנקרא silymarin. פועל כנוגד חמצון ודלקת, כמעכב את תהליכי התפתחות הצלקת בכבד ומעודד תיקון של הרקמה הכבדית. כמו כן, הוא נמצא מועיל בהפחתת תנגודת לאינסולין, המהווה את אחד מהגורמים העיקריים להתהוות כבד שומני. סילימרין נמצא יעיל גם בהורדת אנזימי כבד (ALT, AST).

למרות התוצאות המבטיחות, אין כרגע המלצה של חברות מקצועיות לחקר מחלות כבד, לתת גדילן מצוי באופן גורף לחולי כבד שומני, כיוון שדרוש מחקר נוסף ויש לבדוק שאינו מגיב עם תרופות אחרות שנוטל המטופל. יש להתייעץ עם הרופא המטפל, טרם נטילת התוסף.

קפה
קפה הוא חומר טבעי בעל תכונות אנטי-חמצוניות חזקות. לאחרונה מתרבים המחקרים המראים, ששתיית קפה (במינון של 2-3 כוסות ליום), קשורה לירידה בסיכון להתפתחות סרטן הכבד, מחלת כבד אלכוהולית ועליה באנזימי כבד.

מחקר בחיות הראה, שתוספת קפה (במינון שווה ערך ל-2 כוסות ליום), הקטינה בצורה משמעותית את כמות השומן בכבד וכן את כמות הדלקת והנזק הכבדי. במחקר, שכלל 245 אנשים (חולי כבד שומני וקבוצת ביקורת), הודגם ששתיית קפה הייתה קשורה לירידה בהשמנה, ירידה בתנגודת לאינסולין וירידה בסימני נזק כבדי. כיום, אין המלצה גורפת לשתיית קפה בחולי כבד שומני, כיוון שדרוש מחקר נוסף.

טיפול תרופתי במסגרת מחקרים קליניים
ביחידת הכבד של המרכז הרפואי תל אביב, מתנהלים באופן שוטף מחקרים קליניים בינלאומיים של חברות תרופות המובילות בתחום. מדובר בתכשירים הפועלים להפחתה של כמות השומן בכבד, הורדת הדלקת ואף ירידה בכמות של רקמה צלקתית בכבד. מדובר במחקרים של פאזה 2b ו-3, כלומר תכשירים שכבר נבדקו בבני אדם בריאים וחולים, בשלבים מוקדמים יותר. רשימה של המחקרים אשר מתנהלים במכון בכל רגע נתון ניתן לקבל באתר.

לסיכום,

מחלת הכבד השומני, על דרגותיה השונות, היא מחלת כבד שכיחה ביותר באוכלוסייה בעולם המערבי. בעוד שבעבר היא נחשבה למחלה שפירה, היום ידוע שהיא עלולה להתקדם לדלקת, צלקת, שחמת, ואף לכשל כבדי וסרטן כבדי. בנוסף לגרימת נזק לכבד, המחלה נמצאה קשורה להתפתחות סוכרת ומחלות לב.

כיום, אין טיפול יעיל המונע התקדמות או התפתחות המחלה, פרט לשינוי הרגלי חיים, תזונה מתאימה ותכשירים טבעיים. מאמץ רב מושקע כעת בפיתוח תרופות חדשניות במסגרת מחקרים קליניים בינלאומיים בהם לוקח חלק מכון הכבד שלנו.