מחלות כבד - טיפולים חדשניים

מאת: פרופ' אורן שבולת, מנהל המכון הגסטרואנטרולוגי, ד"ר אדם פיליפס, מומחה לרפואה פנימית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד

מחלות כבד הן גורם מרכזי לתמותה ולתחלואה. מחלות כבד נגיפיות כרוניות הנגרמות על ידי נגיפי דלקת הכבד B ו-C הן סיבה שכיחה לסיבוכים ולשחמת כבד בקרב מיליוני בני-אדם בעולם. שכיחותו של סרטן כבד ראשוני, הוכפלה בשלושת העשורים האחרונים, ומחלת הכבד השומני וסיבוכיה, הופכת להיות מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי. אולם, במקביל לעליה בשכיחות מחלות הכבד, מתרבים החידושים פורצי הדרך ברפואת כבד. בסקירה הנוכחית נסקור את החידושים המשמעותיים בטיפול במחלות כבד.

מחלות כבד נגיפיות

• דלקת כבד נגיפית C (או: HCV): בשנה האחרונה אנו עדים להתפתחות מהפכנית בטיפול ב-HCV עם הוספת שתי תרופות חדשות לארסנל הטיפולי. שתי התרופות, בוצפרוויר (Bocepravir), וטלפרוויר (Telaprevir), אושרו על ידי ה- FDA וצפויות להיכנס לשימוש עולמי במהרה. לראשונה נעשה שימוש בידע מדעי שנצבר על מבנה הנגיף, והתרופות מכוונות באופן ספציפי כנגד חלבון חשוב המעורב בהתפתחות הנגיף הנקרא Protease NS3.
  שתי התרופות גורמות לעיכוב החלבון (Protease inhibitors) ועל ידי כך פוגעות בנגיף. התרופות יעילות לטיפול בנגיף מגנוטיפ 1 בלבד ויינתנו ביחד עם הטיפול הסטנדרטי הכולל אינטרפרון בזריקה אחת לשבוע, וריבווירין בכדורים פעמיים ביום, למשך שנה. מתן התרופות החדשות כתרופה בודדת, יוצר עמידות מהירה של הנגיף ולכן אינו יעיל. כל אחת מהתרופות ניתנת על פי פרוטוקול שונה, במקביל לטיפול הסטנדרטי, האחת למשך שנה והשנייה למשך 12 שבועות בלבד. במחקרים גדולים שפורסמו ובדקו את יעילות התרופות החדשות בחולים המטופלים בפעם הראשונה, וגם בחולים שנכשלו בעבר בטיפול סטנדרטי, הודגמה עליה משמעותית באחוזי התגובה, עם היעלמות הנגיף בעד 80% מהמקרים, בחולים השונים. כיום לא ניתן לקבל התרופות בארץ שלא במסגרת מיוחדת בבתי חולים. התרופות יקרות מאוד והשימוש בהם לזכאים ידון בקרוב בוועדת סל התרופות.
  הערכת יעילות הטיפול: לאחרונה זוהתה מוטציה חדשה IL28B כמנבאת את יעילות הטיפול בחולי HCV. נתגלה כי אתר הסמוך לגן החשוב בפעילות אנטי נגיפית יכול להופיע בשלוש צורות הנקראות C/C, C/T ו-T/T. הסתבר שנוכחות הצורה C/C מנבאת בצורה טובה את התגובה לטיפול תרופתי כנגד HCV, זאת בהשוואה לכאלה בעלי צורת T/T. בימים אלה נערך דיון בין רופאי הכבד על האופן בו ניתן להשתמש בבדיקה זו לצורך קבלת טיפול, ובינתיים השימוש בה הוא למחקר בלבד.
• דלקת כבד נגיפית B (או: HBV): בשנים האחרונות, התקדם מאוד הטיפול ב-HBV עם פיתוחן של תרופות חדשות ממשפחת האנאלוגים הנוקליאוטידים (Nucleotide/side analogues) הניתנות במתן פומי (נטילה בפה). בניגוד ל-HCV שם ניתן להגיע להכחדה מוחלטת של הנגיף, הרי שב-HBV לא ניתן להכחיד את הנגיף אלא רק לדכא את פעילותו. עד לאמצע העשור הקודם היו בידינו תרופות בודדות בלבד לדיכוי הנגיף, והבעיה העיקרית הייתה התפתחות עמידות של הנגיף וכשלון טיפולי. בשנים האחרונות נוספו שתי תרופות חדשות Entecavir ו-Tenofovir למאגר התרופות. תרופות אלה יעילות ביותר בדיכוי הנגיף ובעלות מחסום עמידות גבוה הגורם לכך שאחוזי העמידות המתפתחים במשך תקופה ארוכה הם נמוכים. ה- Entecavir נמצאת בסל התרופות לטיפול ב-HBV, ואנו מקווים שגם ה-Tenofovir תיכנס במהרה לסל להתוויה זו. התרופות החדשות ניתנות לתקופות ממושכות (למעשה לכל החיים). בחולים מסוימים ניתן לנסות טיפול קצר טווח באינטרפרון.
• דלקת כבד נגיפית E (או: HEV): עד לשנים האחרונות, נחשב נגיף זה לנגיף נדיר יחסית, והמחלה אובחנה רק במטיילים שחזרו מאזורים אנדמיים לנגיף, בעיקר בתת היבשת ההודית. הזיהום מתבטא בדלקת כבד קשה עם צהבת וחולשה. במידה שהזיהום מתרחש בהריו, עלולה להתפתח דלקת כבד קטלנית, שיכולה להביא למות האם והעובר. נהוג היה לחשוב שלמחלה אין שלב כרוני. בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים על הופעת זיהום ב-HEV גם באנשים שלא טיילו באזורים אנדמיים. בכ-10% מהנדבקים ב-HEV, לא הייתה היסטוריה של טיולים. בנוסף הולכים ומתרבים הדיווחים כי למחלה שלב כרוני בעיקר בחולים מדוכאי חיסון. גם בארץ אובחנו מספר מקרים של זיהום ב-HEV בעיקר במטיילים, אך גם בישראלים שלא טיילו.

סרטן כבד ראשוני
סרטן כבד ראשוני (ס"כר - Hepatocellular carcinoma-HCC), הינו הסרטן החמישי בשכיחותו ברחבי העולם, השלישי בשכיחותו כסיבת המוות מסרטן וסיבת המוות הראשונה בחולי שחמת. שכיחותו בעולם המערבי עלתה בעשורים האחרונים, והכפילה את עצמה מאז שנות ה- 70.

המחלה מתפתחת לרוב על רקע של מחלת כבד כרונית, בעיקר נגיפית, אם כי קיימות סיבות לא נגיפיות, כגון: חשיפה לרעלנים, גורמים סביבתיים וגורמים גנטיים. עד לשנים האחרונות לא היו בידינו תרופות כנגד סרטן זה, הנחשב לעמיד בפני כימותרפיה וקרינה. לאחרונה פותחה תרופה חדשה בעלת יעילות מוכחת כנגד סרטן זה שמהווה פריצת דרך למחקר ופיתוח תרופות חדשות.

התרופה החדשה בשם Sorafenib (או: Nexavar), היא תרופה שמערבת את החלבון האחראי על מולקולות תאיות רבות הגורמות להתפתחות סרטן הכבד. במחקר (SHARP) גדול שכלל 602 חולים עם סרטן כבד ראשוני, נצפתה יעילות מסוימת מבחינת הישרדות החולים שטופלו בתרופה זו, לעומת כאלה שקיבלו אינבו (פלסיבו). חשיבות מחקר זה היא לאו דווקא בתוצאות, אלא בכך שזו הפעם הראשונה שבה תרופה פומית משפיעה במידה כלשהי על שרידות בס"כר, ולכן מדובר בפריצת דרך. תופעות הלוואי העיקריות של התרופה כוללות שלשול, עייפות, ירידה במשקל ותגובה עורית, הגורמת לקילוף עור הנקראת hand-foot. התרופה Sorafenib מומלצת לחולים שאינם מועמדים לניתוח, להשתלה, או לטיפולים מקומיים, והיא נמצאת לשימוש בארץ.