קרדיולוגיה

קוצבי לב ודפיברילטורים

ד"ר אודי חורין, מנהל השירות לאלקטרופיזיולוגיה פולשנית, המערך הקרדיולוגי, איכילוב
ד"ר אודי חורין
ד"ר אודי חורין
מנהל השירות לאלקטרופיזיולוגיה פולשנית, המערך הקרדיולוגי, איכילוב
דואר אלקטרוני וואטסאפ לינקדאין פייסבוק

המערכת החשמלית של הלב

הלב הבריא פועל באופן עצמאי ובתיאום מושלם בין כל חלקיו בזכות קוצב הלב הטבעי שלנו (Sinus node) ומערכת ההולכה החשמלית. 

קצב הלב שלנו משתנה בהתאם לצרכי הגוף ולרוב הדופק במנוחה הינו 60-90 פעימות בדקה ומואץ יותר בזמן פעילות גופנית בהתאם לדרגת המאמץ הגופני.

באופן תקין האותות החשמליים המופקים ב-Sinus node , מתפשטים דרך מערכת ההולכה החשמלית ומאפשרים למדורי הלב להתכווץ בצורה מתוזמנת ומסונכרנת.

 

 

 

הפרעות במערכת החשמלית של הלב?

כאשר קיימת הפרעה באחד המרכיבים של המערכת הזו (תקלה עלולה לקרות בקוצב הטבעי שיוזם את האות החשמלי או במערכת ההולכה שמעבירה את אות החשמלי) עשויה להיווצר ירידה משמעותית בקצב הלב שיכולה לגרום לחולשה קיצונית, סחרחורות, ואיבוד הכרה. בשפה הרפואית נקראת התופעה הזו של דופק איטי, ברדיקרדיה(bradycardia) .
הטיפול במקרים הללו הינו השתלה של קוצב לב מלאכותי אשר מסדיר את פעולת הלב.


קוצבי לב
קוצב הלב (Pacemaker) הינו מכשיר חשמלי שמטרתו למנוע דופק איטי מדי. השתלה של קוצבי לב מבוצעת החל משנות השישים של המאה העשרים. בשיטה המקובלת, הקוצב מושתל בבית החזה ואליו מחוברת אלקטרודה אחת אשר מקצבת את העלייה הימנית ואלקטרודה נוספת אשר מקצבת את החדר הימני. המערכת מנטרת את הדופק באופן רציף, ובמידת הצורך מעבירה לרקמת הלב זרם חשמלי שגורם ללב להתכווץ ולבצע פעילותו, באופן מלאכותי.

 

 

קיצוב פיזיולוגי

התובנה שהקיצוב היעיל והמדויק ביותר הינו הקיצוב הפיזיולוגי (הטבעי) הובילה לפריצת דרך טכנולוגית חדשה המאפשרת השתלה של אלקטרודה ישירות אל תוך מערכת ההולכה החשמלית הטבעית (באזור הצרור ע"ש His או בפיצול מרוחק יותר בשם Left Bundle Branch) , וכך הקיצוב מחקה את הפעילות הפיזיולוגית של מערכת ההולכה, ומשמר את ההתכווצות הטבעית והיעילה של הלב. מטופלים שעברו במחלקתנו השתלת קוצב לב בשיטה זו מציגים תרשימי אק"ג בעלי מורפולוגיה פיזיולוגית יותר (זאת אומרת, דומה לתרשים של אדם בריא ללא קוצב), התכווצות לבבית טובה יותר בבדיקות אקו לב,  והחשוב  מכל, מדווחים על הרגשה כללית טובה יותר.

   

 

קוצב ללא אלקטרודות

קוצב חדש הקרוי Micra הינו קפסולה זעירה הקטנה ב-90 אחוז מקוצב רגיל, ומושתלת באמצעות צנתור דרך וריד המפשעה ישירות לדופן הלב. הקפסולה מתפקדת כיחידת קיצוב עצמאית, ללא התקנים נוספים בגוף  וללא צורך באלקטרודות, ועל כן היא מצמצמת את שיעור הסיבוכים של קוצבי לב מסורתיים ואינה מותירה עדות חיצונית לכך שהמטופל נושא קוצב לב.

 

קיצוב תלת לשכת

בלב הבריא, כאשר מערכת ההולכה הטבעית תקינה, שני חדרי הלב מתכווצים בו זמנית. בחלק מהמטופלים הסובלים מאי ספיקת לב קיים חוסר סנכרון בהתכווצות מדורי הלב וירידה משמעותית בתפוקת הלב. במצבים כאלה קיימת אפשרות לסנכרן מחדש את התכווצות חלקי הלב השונים, באמצעות השתלת CRT - Cardiac Resynchronization Therapy. הגירויים החשמליים בשלוש האלקטרודות מתוזמנים היטב באופן שממקסם את התפוקה הלבבית.

 

 

דפיברילטור

במטופלים מסוימים ישנה בעיה הפוכה: הופעה פתאומית של דופק מהיר, לא תקין.

במרבית המקרים מדובר בהפרעת קצב שפיר​ה שאינה מסכנת חיים כמו פרפור פרוזדורים​ (Atrial Fibrillation) או SVT. במיעוט המקרים - בעיקר אצל מי שסובלים ממחלה לבבית משמעותית, עלול להתרחש דום לב -  Sudden Cardiac Arrest . מדובר בהפרעת קצב שמקורה בחדרי הלב – טכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים, ללא התכווצות לבבית יעילה. הטיפול בהפרעות ​​הקצב החמורות הללו הינו שוק חשמלי באמצעות מכשיר שנקרא דפיברילטור.

 

 

 

 

בראשית שנות ה-80 פיתח קרדיולוג ישראלי בשם מישל מירובסקי השתלת דפיברילטור אוטומטי כטיפול מציל חיים בדום לב. במטופלים ששרדו דום לב, או שנמצאים בסיכון גבוה לחוות דום לב, ניתן לבצע השתלת דפיברילטור שמנטר באופן רציף את הפעילות הלבבית ומטפל בהפרעות קצב מסוכנות במידת הצורך. לאחר זיהוי הפרעת הקצב, בדרך כלל לאחר 1-2 שניות מזיהוי הפרעת פרפור חדרים או טכיקרדיה חדרית מהירה, המכשיר טוען את עצמו ומשחרר אנרגיה דרך האלקטרודה שנמצאת בחדר הימני. מכשירי הדפיברילטור החדישים מתוחכמים ויעילים יותר והם מאפשרים טיפול בהפרעות קצב מסוימות ע"י קיצוב מהיר יותר, או שינוי במהירות הקיצוב בין פעימה לפעימה, לעיתים מבלי שהמטופל מרגיש זאת. במידה והטיפול ה"שקט" הזה נכשל יש מעבר לטיפול אגרסיבי יותר על ידי מתן מכת חשמל בעוצמה גבוהה יותר.

 

 

ניטור מרחוק

מרבית קוצבי הלב והדפיברילטורים החדישים נתמכים במערכות לניטור ביתי. המערכות הללו שואבות באופן אוטומטי ועל בסיס יומי מידע רב מתוך הקוצב או הדפיברילטור המושתל. המידע כולל מדדים לגבי תקינות המכשיר, הפרעות קצב, ומצב בריאותו של המטופל. כאשר קיימת חריגה או אירוע משמעותי, מועברת התראה ישירות למערכת הניטור בבית החולים  ואנו יוצרים קשר עם המטופל ונוקטים בפעולות הנדרשות על מנת לטפל בחריגה.

 

 מי זקוק לקוצב?

כאשר הרופא המטפל חושד שקיימת הפרעת קצב משמעותית, המטופל מופנה להתייעצות עם קרדיולוג מומחה להפרעות בקצב הלב. לאחר השלמת בדיקות (אק"ג, הולטר לב, אקו לב) מבוצעת הערכה לגבי חומרת הפרעות ההולכה והתועלת הצפויה מהשתלת קוצב לב.

לפעמים יש צורך בניטור ממושך יותר שיכול לנוע בין חודש (באמצעות מכשיר חיצוני דמוי הולטר) לבין כמה שנים (באמצעות מכשיר ניטור זעיר שמושתל מתחת לעור של בית החזה).​

 

 

הכנות לקראת ניתוח ההשתלה של קוצב לב:

  • מומלץ להתרחץ ערב לפני הפעולה.
  • יש לצום מ-24:00 (חצות) בלילה שלפני ההשתלה.
  • יש ליטול תרופות כרגיל אלא אם ניתנה הוראה אחרת. במידה והנך נוטל מדללי דם, יש לברר הנחיות על נטילתן טרם הפעולה.
  • חשוב לדווח על אלרגיות ורגישות לתרופות או ליוד.

 

 

כיצד מבוצעת השתלת קוצב לב?

הניתוח מתבצע בחדר הצנתורים בתנאים סטריליים ובהרדמה מקומית ולעיתים בתוספת של זריקת טשטוש (תרופות שינה ותרופות לשיכוך כאבים שניתנות בעירוי לווריד). קוצב הלב מושתל בחלקו העליון של בית החזה, דרך חתך קטן מתחת לעור. קצה האלקטרודה מועבר דרך כלי דם (וריד) אל תוך הלב. הסוללה תונח מתחת לעור באזור החתך.  במהלך השתלת הקוצב נעזר הרופא בשיקוף רנטגן ובבדיקות חשמליות כדי לוודא מיקום תקין ותפקוד תקין של הקוצב ושל האלקטרודות.

 

 

כמה זמן נמשכים הניתוח והאשפוז אחריו?

ניתוח להשתלת קוצב לב נמשך בדרך כלל בין שעה לשעה וחצי.

לאחר ההשתלה נשאר המטופל להשגחה בבית החולים למשך לילה אחד. למחרת הוא משתחרר בדרך כלל להמשך מעקב במסגרת מרפאת קוצבים

 

מהם הסיבוכים האפשריים?

כמו בכל פעולה פולשנית גם בהשתלת קוצב לב ייתכנו סיבוכים וסיכונים, אם כי סיבוכים קשים הם נדירים מאוד.


סיבוכים מיידיים שעלולים להיגרם במהלך ההשתלה:

  • חזה אוויר, (pneumothorax) בדרך כלל הבעיה חולפת מעצמה, במקרים נדירים יש צורך בניקוז האוויר שמסביב לריאה באמצעות נקז חזה.
  • פרפורציה בדופן הלב(perforation and tamponade) בדרך כלל הבעיה חולפת מעצמה במקרים נדירים יש צורך בניקוז הדם שמצטבר מסביב ללב.


סיבוכים מאוחרים שעלולים להופיע במהלך הימים והשבועות שלאחר ההשתלה:

  • זיהום - מתבטא בדרך כלל בהופעת אדמומיות באזור שבו הושתל הקוצב או בהפרשה מוגלתית מכיס הקוצב. לאדמומיות ולמוגלה עלולים להתלוות חום וצמרמורת.

 

כדי להפחית למינימום את הסיכון לזיהום מחטא הרופא היטב את אזור הניתוח, והמטופל מקבל אנטיביוטיקה למניעה הן במהלך הפעולה והן לאחריה. זיהום מצריך הוצאה של הקוצב ושל האלקטרודות והשתלה של קוצב חדש ושל אלקטרודות חדשות.

  • שטף דם בא לידי ביטוי בנפיחות של כיס הקוצב - נפיחות שמלוּוה לעיתים בצבע סגלגל של העור באזור. בדרך כלל הבעיה חולפת מעצמה, ורק לעיתים נדירות יש צורך בהתערבות פולשנית.
  • תזוזה של האלקטרודותעלולה לקרות בעקבות תנועת מתיחה חדה של היד שסמוכה לכיס הקוצב. תזוזה משמעותית מחייבת ניתוח למיקום מחדש של האלקטרודה.

 

החיים עם קוצב לב

באופן כללי המכשיר כמעט שאינו מורגש ואינו משפיע על אורח חייו של המטופל.

בימים הראשונים לאחר ההשתלה מקובל לתת למטופל משככי כאבים על פי הצורך ואנטיביוטיקה בכדורים כדי למנוע זיהום.

הימצאות הקוצב כשלעצמה אינה מצריכה טיפול תרופתי קבוע  ואין צורך בטיפול אנטיביוטי לפני טיפול שיניים.

עצם קיום הקוצב אינו מגביל ביצוע פעילות גופנית או חזרה לעבודה.

יש להקפיד בחודשים הראשונים לאחר ההשתלה ​להימנע מלמתוח את הזרוע בצד שבו הושתל הקוצב (בדרך כלל זרוע שמאל) מחשש למשיכת האלקטרודה ויציאתה מהמיקום התקין שלה בלב.

ביקורת ראשונית יש לעשות כ7-10 ימים לאחר ההשתלה. זו מיועדת בעיקר כדי לבחון את הפצע הניתוחי ולשלול הופעת זיהום או שטף דם.

לאחר מכן יש להתייצב לביקורות תקופתיות מדי 10 עד 12 חודשים במרפאת הקוצבים בבית החולים.

לאחר מספר שנים (בממוצע כ־10 שנים) מתרוקנת סוללת הקוצב, ויש צורך להחליפה. למעשה, מחליפים לא רק את הסוללה, אלא את כל גוף הקוצב (ממשיכים להשתמש באלקטרודות שהושתלו בניתוח המקורי).

 

מרבית בדיקות הדימות, כמו צילומי רנטגן, אולטרסאונד ו־ CT אינן בעייתיות בנוכחות קוצב.

בדיקת MRI מחייבת התייעצות מקדימה עם מרפאת הקוצבים.

ניתוחים או פעולות פולשניות אחרות, כמו קולונוסקופיה, מצריכים התייעצות עם הצוות שבמרפאת הקוצבים.

המכשיר לגילוי מתכות בשדה התעופה אינו מפריע לפעילות התקינה של הקוצב. כדי למנוע אי נעימות של הפעלת צפצוף, רצוי להודיע מראש לבודק הביטחוני.

מומלץ לשאת את פרטי הזיהוי של הקוצב יחד עם תעודת הזהות

 

 

מקרי חירום

כאשר מופיעה בעיה רפואית דחופה, שקשורה אולי בקוצב הלב, יש לפנות מייד לקבלת עזרה רפואית. במהלך ימי השבוע אפשר לפנות ישירות למרפאת הקוצבים. אם הבעיה מופיעה בשעות הערב או הלילה או במהלך סוף השבוע, יש לפנות לחדר מיון ולהתייעץ בשלב הראשון עם הקרדיולוג התורן.

 

 

יצירת קשר

  • מרפאת הקוצבים ממוקמת בבניין ראשונים קומה 1 אגף ח' (מומלץ להגיע מכיוון בניין הלב ע"ש סמי עופר)

  • מרפאת הקוצבים פועלת בימים א-ה , בין השעות 08:00-14:00 יום ג' אחה"צ משעה 15:00-18:30

  • טל' במרפאת הלב: 03-6974626
  • פקס: 03-6974490
  • fax2mail-9822@tlvmc.gov.il

 

במידה וקיבלת מוניטור המשדר נתונים מהקוצב

יש צורך להביא ט.17 שנתי מספר 93295:

 

לשאלות בנוגע לניטור ניתן להתקשר לטל: