MRI לבדיקות עובריות

מאת: פרופ' גוסטבו מלינגר, מנהל היחידה לאולטרה- סאונד נשים ומיילדות, ביה"ח "ליס" ליולדות, ד"ר ליאת בן סירה, מנהלת היחידה לדימות ילדים ורופאה בכירה במכון ה-MRI במרכז הרפואי ת"א

בדיקות אולטרה-סאונד הפכו לחלק בלתי נפרד מתקופת ההריון של כל אישה. בשנים אחרונות הפכה גם הדמיית העובר בשיטת תהודה מגנטית (MRI) לבדיקה מקובלת. למרות שעדיין רק אחוזים בודדים מהנשים ההרות מופנות לבדיקת MRI, ברור שהבדיקה פותחת חלון הסתכלות חדש על מבנה מוח העובר. בשנים האחרונות נבדקים היתרונות של בדיקה משולבת, תהודה מגנטית ואולטרה-סאונד, כחלק מגישה רב-מערכתית לשיפור הזיהוי והאבחון של מומים עובריים, בעיקר במוח. גישה זו מיושמת כיום הלכה למעשה במרכז הרפואי ת"א, במסגרת השיתוף ההדוק בין יחידת אולטרה-סאונד נשים ומיילדות של בית-החולים "ליס" ליולדות והיחידה לדימות ילדים באגף ההדמיה.

כמו בכל טכניקה חדשה, גם הכנסת ה-MRI לבדיקות העובריות מלווה בהתלהבות אך גם דורשת מחקר, במיוחד בכל הנוגע לאינדיקציות של הבדיקה. האינדיקציות לביצוע בדיקת MRI עדיין לא נקבעו באופן ברור, והבדיקה מקובלת כיום כאשר מתעורר חשד למום בעובר, ונדרשת בדיקה לאישוש ממצא שעלה באולטרה-סאונד, ולצמצם מצבים של הפסקת הריון שלא לצורך.

בדיקת אולטרה-סאונד (US) היא כיום בדיקת הבחירה לסקירת העובר, וזאת עקב בטיחותה, אמינותה וזמינותה. את הבדיקה ניתן לבצע כבר בשלבים המוקדמים ביותר של ההיריון, והיא מאפשרת דימות מבנית טובה בזכות יכולת האבחון המרחבית של המכשיר וצפייה בזמן אמת בתנועות העובר.

בגלל חשיבותה הקריטית של מערכת העצבים המרכזית, דגש מיוחד ניתן בסקירה על התפתחות המוח. בבדיקת US ניתן לאבחן הפרעות בגודל הגולגולת ובצורתה, הפרעות בהתפתחות הצינור העצבי, הפרעות של הגומה האחורית ושל קו האמצע, דימומים או איסכמיה של המוח, ושינויים המתבטאים בהדיות מוגברת. בדיקת דופלר יכולה להוסיף מידע לגבי זרימת דם חריגה הקשורה להפרעה בכלי הדם הוורידיים והעורקיים במוח.

בעוד שמומים מבניים חמורים במערכת העצבים המרכזית מזוהים בדרך כלל בבדיקת US בשלבים מוקדמים של ההריון, קיימים מומים עדינים יותר, או כאלה המתפתחים מאוחר יותר בהריון, אשר אינם מאובחנים בבדיקות השגרתיות. מומים אלו, המהווים אתגר אבחוני, עלולים להוביל להפרעות נוירו-קוגניטיביות משמעותיות. היכולת להעריך את מידת התפקוד העתידית של העובר היא קריטית, לנוכח החוק המאפשר להורים לפנות לוועדה להפסקת הריון במקרים שמאובחן מום בעל משמעות במערכת העצבים של העובר.

סקירת ה-US השגרתית כוללת הדמיה של מספר פרמטרים במוח העובר, על-פי קריטריונים שמאפשרים לשלול אחוז גבוה מהמומים. ברגע שהבדיקה מעלה חשד למום, מתבצעת בדיקת US נוספת, הכוללת הדמיה של המוח בשלושה מישורים, המספקת אינפורמציה רבה יותר על מצב המוח.

במצבים שבהם תוצאות הבדיקה היא חד-משמעית, הייעוץ ניתן על-בסיס בדיקת ה-US. ואולם, קיימים מצבים שבהם הדמיית מוח העובר אינה באיכות מספקת, או שהמומים (או החשד למום) אינם ודאים, ומתעורר צורך לשלול מומים נוספים. במצבים אלו, הנטייה כיום היא לבצע בדיקת MRI.

הבדיקה בטוחה, מאחר שאינה חושפת את האם ואת העובר לקרינה מייננת. חסרונה העיקרי של הבדיקה, לצד עלותה, הוא שהבדיקה מחייבת חוסר תזוזה של העובר ושל האם לצורך קבלת תמונה ברורה. כדי להתמודד עם המגבלה הזו, הנבדקת לעתים מתבקשת להחזיק את נשימתה בעת הבדיקה, ובמקרים אחרים ניתנות לה תרופות הרגעה מקבוצת הבנזודיאזפינים, במינון נמוך. 

נקודה נוספת שיש לתת עליה את הדעת היא הסיכונים הכרוכים בטעויות אבחנה מסוג False Positives ו-False Negatives. שום כלי אבחון אינו מושלם, וביצוע בדיקות שלא לצורך עלול רק לבלבל את ההורים, לטעת בהם חשש מיותר ומאידך – לקנות להם אשליית ביטחון למרות בעיה מוחית שעשויה לא להתגלות עד הלידה ואף מאוחר יותר.

תרומת הבדיקה המשולבת US-MRI היא בהשלמת האבחון באותם מקרים שבהם המומים או ההפרעות אינן ניתנות לאבחון בבדיקת US או כאשר קימת אי-ודאות אבחונית או פרוגנוסטית. מקרים אלו כוללים:

• מומים מבנים לאורך קו אמצע המוח: בעיקר בתיצלובת האופטית, בבלוטת יותרת המוח, וב-Olfactory bulbs. את קורת המוח ניתן לראות בבירור ב-US כבר בשבוע ה-20, אך במצבים שבהם יש קושי בדימות העובר (למשל, במקרה של מיעוט מי שפיר), ניתן לבצע MRI שמדגים את מבנה הקורה במספר מנחים: סטיגטלי, קורונלי, ואקסיאלי.

• אזור החומר הלבן מסביב לחדר המוח: הטרוטופיות תת-אפנדימיות גורמות למראה בלתי-אחיד ומשונץ של חדרי המוח. מראה זה מודגם באופן ברור יותר ב-MRI, מאחר ולבדיקה זו יש הפרדה ניגודית טובה יותר. כאשר קיים חשד לטוברוס סקלרוזיס (TS) יש לבצע בדיקת MRI כדי לאתר ולאבחן טוברים תת-אפנדימיים המופיעים כנגעים בעלי אותות מוגברים בבדיקת T1 בתהודה מגנטית.

• הפרעות ביצירת קפלי המוח: הפרעות התפתחותיות עדינות בקפלי המוח, כגון פולימיקרוגיריה ו-closed lip schizencephaly. גם הפרעות בנדידת נוירונים אינן ניתנות לאיתור בוודאות, וניתן לחשוד בהן בבדיקת US רק על פי ממצאים עקיפים, כגון הגדלת חדרי המוח או כאשר דופן החדר בלתי-סדיר או מדגים הדיות מוגברת.

• הפרעות בחלל הסב-מוחי (Peri-cerebral): חלל זה ניתן לאבחון ב-US רק במקרים של הרחבה פתולוגית של החלל. בדיקת MRI, לעומת זאת, מאפשרת להבדיל בין החלל הסב-מוחי לבין החלל התת-קשיתי (sub-dural) והתת-עכבישי (sub-arachnoidal).

• הדגמת גזע המוח: קיים קושי להדגים במדויק את גזע המוח בבדיקת US, ולכן בדיקת MRI משמשת לאבחון הפרעות כגון היפופלזיה.
  
  

בדיקות MRI נמצאות כיום בשלבי מחקר להגדרת פתלוגיות עדינות, הכוללות הרחבת חדרי מוח בעובר (שכיחות: בין 0.5 ל-2 מקרים על כל 100 לידות) ונגעים בפארנכימת המוח – לצרוך אבחון איסכמיה, שטף-דם, או כל נזק אחר – והערכת מימדיהם. מחקרים שבחנו את ההתאמה בין ממצאי דימות לבין הממצאים הפתולוגיים ברקמת פארנכימת המוח מצאו שלא ניתן לאפיין בוודאות ממצאי דימות בהסתמכות על US בלבד.

הביטויים הקליניים של מרבית הליקויים הללו הם בהפרעה התפתחותית של התינוק, עד כדי פיגור, אם כי הטכנולוגיה הנוכחית אינה מאפשרת לקשור בין אבנורמליות מבנית לבין הפרעות תפקודיות לאחר הלידה.
בישראל, מרבית בדיקות ה-MRI בעובר נערכות לקראת סוף ההריון, כאשר תמונת ה-US פחות ברורה בגלל גודלו של העובר, ותזוזות העובר פחותות בהשוואה לשלבים מוקדמים יותר של ההריון. העיתוי האופטימלי לביצוע בדיקת ה-MRI תלוי בשאלה האבחונית: הפרעות מבניות, כגון חוסר הקורה, ניתנות לאבחן ב-MRI כבר באמצע השליש השני להריון. לעומת זאת, כאשר קיים חשד להפרעות עדינות ביצירת קפלי המוח, רצוי לחכות לשבוע 28-32 – שלב שבו כל החריצים אמורים להתפתח. בכל מקרה, לא מומלץ לבצע בדיקת MRI  לפני השבוע ה-20-22, בכלל מגבלות טכניות של הבדיקה.

שיתוף הפעולה ההדוק בין אגף ההדמיה ליחידת ה-US ב"ליס" בא לידי ביטוי במחקר חדשני שנערך לאחרונה במכשיר בטכנולוגיית Real Time Volume Navigation. המכשיר מאפשר לייבא נתוני הדמיית MRI  שבוצעו בסמוך לבדיקת ה-US, ולהציגם במשולב עם בדיקת ה-US. הטכנולוגיה מאפשרת לקבוע שלוש נקודות ייחוס בצג ה-MRI, לאתר את מיקומם המדויק בעת בדיקת ה-US בזמן אמת, ולבחון את האזורים המחשידים ממספר זוויות, באופן שמגביר את דיוק האבחנה בהשוואה לכל אחת מהבדיקות בנפרד. הטכנולוגיה של המכשיר המשולב דומה לזו שעומדת בבסיס ציוד הניווט התוך-ניתוחי המשמש את הכירורגים בחדרי ניתוח מתקדמים.