המדריך לניתוחי שד מפחיתי סיכון

ראיון עם פרופ' יואב ברנע, מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים איכילוב

העובדות הן כאלה: לנשים נשאיות גן בשם BRCA יש סיכוי של 85% לחלות בסרטן השד וכ-40% סיכוי לפתח סרטן שחלות. הסיכוי לחלות במקרים של נשאות הגן הוא כל-כך גבוה שהוא בהחלט מצדיק הליכה לקופת החולים כדי לבצע בדיקת דם פשוטה, בעיקר אצל נשים ממוצא אשכנזי, אם כי לא רק, כדי לבדוק אם קיימת הנשאות הזאת. אגב, רוב הנשים שיחלו בסרטן השד לא יחלו בסרטן גנטי מהסוג הזה.

מה זה בכלל BRCA?

"זהו גן שהוא מוטציה לגן שאמור לתקן מוטציות בדי.אן.אי. ברגע שנפגעת אותה היכולת לתיקון, עולה השכיחות לפתח סוגי סרטן, בניהם סרטן השד והשחלות. עד כמה זה נפוץ? אם ניקח בדיקות דם לכל 10 מיליון איש שחיים פה בישראל, כ-40 עד 50 אלף גברים ונשים יהיו נשאי הגן".

ומה עושים במקרה הזה? יש כמה אפשרויות שכדאי להכיר. תשקיעו חמש דקות לקרוא את הכתבה הזאת כי היא לא פחות ממצילת חיים.

הסיכוי לחלות בסרטן השד לנשאיות מאוד גבוה?

"כן. ממש ככה".

איך מגלים את הנשאות?

"במקרה שיש סיפור משפחתי – אם יש אמא, אחות או דודה שחלתה בסרטן השד, כל בנות המשפחה יבדקו את עצמן וזה לפעמים ברור להן כבר מגיל צעיר והן גדלות לתוך ההבנה הזאת. במקרים אחרים נשים מגיעות בלי סיפור משפחתי לקופת החולים ומבקשות לעשות את בדיקת הדם הפשוטה הזאת כדי להיות במודעות לנשאות אם היא קיימת".

אם מתגלה שיש את הגן?

"במקרה הזה בודקים את העץ המשפחתי ומנסים לברר מי חלה בעבר במשפחה וכמו כן ניגשים לבדיקה גנטית מקיפה כדי להבין מהי המוטציה המדויקת. השלב הבא הוא הדמייה (אולטרסאונד, MRI) של שד ושחלות".

מבחינת השד מהן האופציות לנשאיות BRCA?

"יש שתי אפשרויות – האחת היא להיכנס למעקב תכוף שכולל בדיקת כירורג שד והדמיות שד כולל  MRI- על פי הנחיית הרופא. האפשרות השנייה היא לעבור ניתוח שנקרא 'ניתוח מפחית סיכון'. מדובר בניתוח כריתת שדיים שמטרתו להפחית את הסיכון למחלה".

אז למה לא להחליט לבצע מעקב ולא ניתוח?

"מי שהיא נשאית BRCA2 ונמצאת במעקבים צמודים זה לגיטימי, זאת גם הדעה שמסתמנת בנושא בעולם. לעומת זאת, בגן BRCA1 יש תת-קבוצה אלימה יותר שנקראת טריפל נגטיב. בחלק מהמקרים שיגלו את הסרטן הזה תידרש כימותרפיה ואולי גם קרינה. אחרי טיפולי הכימותרפיה הכל יותר קשה והגוף יותר חלש לקיום הניתוח. במקרים הללובהחלט שווה לשקול את הניתוח המניעתי שבמקרה הזה ממש מציל חיים".

הניתוח נעשה לנשים בריאות לחלוטין?

"בהחלט. אנחנו מנתחים נשים בריאות שאין להן שום ממצא מלבד הגן BRCA. אנחנו נציע להן כריתת שדיים שתפחית את הסיכון לחלות בסרטן השד ב-80% ואף יותר עד לרמה של אחוזים בודדים. לא קיימת היום אלטרנטיבה טיפולית או תרופתית להוריד את הסיכויים לחלות בצורה כל כך דרמטית".

מה חשוב לנשים שמגיעות לכירורג הפלסטי?

"חשוב להן לשמוע שהשחזור יאפשר להן שדיים שיראו טבעיים, שירגיש להן נוח ושיהיו דומים ככל האפשר למקור. שיהיו כמה שפחות צלקות ושלא ירגישו מוגבלות בשום צורה".

מיהן הנשים שמקבלות החלטה לבצע את הניתוח?

"כאמור יש מי שיבצעו את הניתוח המניעתי, מפחית הסיכון והן מגיעות כי ראו בת משפחה שחלתה ורוצות לעצמן עתיד טוב יותר. יש נשים שמגיעות עם גוש סרטני ויש גם נשים שמגיעות עם ממצא שפיר שחוזר על עצמו בהדמיות והן רוצות את הניתוח על מנת לצאת מהמעגל של החרדה שהסרטן יגיע. ממש ניתוח לאיכות חיים, כי לדאוג כל הזמן זאת לא איכות חיים".

אחרי הניתוח עדיין נדרשים מעקבי שד?

"נדרשים, אבל הרבה פחות תכופים ועם הרבה פחות לחץ סביב העניין".

יש מי שמחליטה לא לבצע ניתוח?

"בהחלט. יש נשים עם נשאות BRCA שמגיעות לפגישה כדי לבדוק את האופציות שעומדות בפניהן ולא מקבלות החלטה, זה גם קורה. הן ימשיכו את המעקבים הצמודים".

הכל ממומן על ידי המדינה/הקופה?

"בתחום הזה אנחנו בהחלט מתקדמים, המדינה משלמת הכל וגם ניתן לבחור את בית חולים לביצוע הניתוח".

באיזה גיל מגיעות הנשים?

"מגיעות נשים בגיל 25 וגם נשים בגיל 65 ואנחנו מתייחסים כאן גם לשיקולים פסיכולוגיים. בעניין הבחורה הצעירה - ההיגיון אומר שככל שהניתוח נעשה מוקדם יותר לכאורה יש יותר מניעה, אבל מצד שני אולי זה מוקדם לנתח בחורה כל כך צעירה. היא אולי עדיין לא בזוגיות, היא בשיא הפריחה המינית שלה וזה עלול לפגוע בה ואולי היא גם מתכננת להניק בעתיד. זה בהחלט נלקח בחשבון. ומה בנוגע לאישה הבוגרת שבמקרה עשתה בדיקה בקופת חולים והתגלה לה שהיא נשאית BRCA? מצד אחד היא הגיעה עד גיל 65 בריאה, אולי זה סימן למשהו, וגם משך הזמן שלה לחלות קצר יותר. מצד שני ייתכן שהיא במקום בחיים שמאפשר ניתוח כי היא במקום יציב יותר מבחינה משפחתית ונפשית. השיקולים שונים".

אז אתה גם קצת פסיכולוג?

"אפשר להגיד. אני רוצה להבין מי ניצב מולי. כל אישה היא עולם ומלואו וחשוב להבין באיזה מקום היא נמצאת בחיים שלה – זה בהחלט יכול להשפיע על השיקולים – האם היא לפני לידות וההריונות או אחרי, האם מגיעה עם סיפור משפחתי שגדלה לתוכו לעומת מי שלא".

מה אתה ממליץ לנשים לעשות?

"אין לנו המלצות, זה לא המקום שלנו ואין ספרות שאומרת לעשות כך או כך. התפקיד שלנו ככירורגיים פלסטיים הוא לשקף את המצב בצורה הכי מדויקת ולתאר את ההשלכות הרפואיות של כל החלטה. בעניין ניתוח השחזור - יש נשים שיראו בתוצאה אחרי הניתוח שדרוג ויש בדיוק הפוך. חשוב לנו להסביר שאחרי הניתוח התחושה עם השד החדש תהיה שונה. נדרש זמן הסתגלות".

מה עם ההחלמה?

"גם בזה השתפרנו, מכיוון שהכריתה והשחזור נעשים בניתוח אחד יש תקופת החלמה, אבל היא פחות קשה מבעבר. כמובן שייתכנו כמה ימים עם כאבים לא נעימים".

למה הניתוח כל כך אמוציונלי?

"השד יושב על המשבצת של שלמות של האישה, המיניות והנשיות - זה הרבה יותר גדול ממה שנדמה. קחי למשל את הפטמה והעטרה – בשנים האחרונות יש לנו יכולת לעשות כריתה שמשמרת את הפטמה והעטרה. העצבים שם נפגעים ואין תחושה, אבל עדיין החיבור של הנשים לפטמה שלהן כל כך חזק".

מתי הבנת שיש לכם עוד דרך בעולם הזה?

"בתחילת הדרך כשעשינו שחזורי שד היינו הולכים לכנסים בעולם – מציגים את הלפני והאחרי וזוכים למחיאות כפיים באולם. בהמשך למדנו שיעור בצניעות כשתחקרנו את המטופלות שלנו וגילינו שלא הכל נוצץ. מטופלת אחת סיפרה שהיא מתביישת להסיר את החזייה ליד בעלה, אחרת אמרה שקשה לה שאין לה תחושה בשד והרבה דיברו על הרגשה של נשיות שנעלמה. כאן הבנו שאנחנו צריכים עוד להשתפר ואכן כך קרה בהמשך. הבנו גם כמה חשוב לשקף למטופלות את כל הצדדים של הניתוח וההשלכות שלו".

מה עם נשים שלא משחזרות שד?

"יש קבוצה כזאת של נשים שאני מאוד מכבד אותה. מה שחשוב הוא להגיע ולשמוע את המידע. אם אחרי השיחה הוחלט שלא לבצע שיחזור – זה בהחלט מקובל".