בדיקות קרדיולוגיות- לוקחים את הבדיקות ללב

בדיקות לאבחון תפקוד פונקצית המשאבה של הלב, האנטומיה של חללי הלב ושל המסתמים

אקוקרדיוגרפיה ודופלר צבע - אקו לב - כמו שעושים אולטרה-סאונד בהריון ורואים את העובר, כך גם אצל הקרדיולוגים. משתמשים במכשיר האקו כדי לראות את הלב. באקו לב ניתן לראות האם המבנה ותפקוד הלב שמורים או לא. רואים את העליות ואת החדרים (ימין ושמאל). מסתכלים על אבי העורקים ועל המסתמים, ויכולים לחשב חישובים מורכבים על מהירויות זרימת הדם בתוך הלב ולראות הצרויות ודליפות של המסתמים. קיימת בדיקת אקו "רגיל", אקו דרך הושט, אקו במאמץ או עם חומרים המחקים מאמץ - המון אפשרויות להמון מטרות שונות זו מזו, ונפרט את כולן. כמות האינפורמציה המושגת על ידי האקו לב עצומה. אפשר להגיד שהכלי הזה, מאז שנכנס לשימוש קליני יום יומי בתחילת שנות השבעים, עשה מהפכה ממשית ביכולת האבחון של מחלות לב רבות. יתרה מכך, על סמך אינפורמציה זו ניתן להחליט החלטות הרות גורל, כמו למשל מתי צריך לשלוח חולה לניתוח מסתמים ומתי אפשר לחכות - החלטות חשובות מאוד לחיי החולים.

מה בודקים באקו לב?

תפקוד החדר השמאלי – זהו אחד המדדים החשובים ביותר לפרוגנוזה של החולה וליכולת תפקודו בחיי היום יום. ניתן למדוד את גודלו, ואפשר לזהות אם ואיזה אזורים בדופן החדר פגומים. לדוגמא לאחר אוטם בחלקו התחתון של החדר השמאלי, האזור התחתון של החדר השמאלי לא יתכווץ טוב (היפוקינזיה), או לא יתכווץ בכלל (אקינזיה). כך גם אם האוטם היה בדופן הקדמית – אותו הדופן פגום. האקו יראה לנו כמה גדול אותו אזור – אוטם גדול יראה פגיעה ניכרת ורחבה של חדר השמאלי, בעוד שלאחר אוטם קטן הנזק יהיה מזערי. אפשר לראות את המבנה האנטומי של החדר, אם קיימת מפרצת (אנאוריזמה – הרחבה גדולה וממוקמת), ואם יש בתוכה קריש דם. אפשר לראות אם הקריש נייד ורך או אם הוא ישן וצמוד היטב לדופן. באקו אפשר לראות ולהתייחס לתפקוד הגלובלי של החדר – לדוגמא בקרדיומיופטיה (מחלה ראשונית של שריר הלב), כל החדר השמאלי ולעיתים גם החדר הימני יהיו מורחבים והתכווצותם ירודה, זאת להבדיל מהפרעת התכווצות אזורית המאפיינת אוטם. כמובן אפשר (וצריך), להשוות לממצאים מבדיקה קודמת. לדוגמא, אצל חלק מחולי המסתמים הרחבה הדרגתית (בהשוואה לבדיקה קודמת – אם קיימת), של החדר מעבר לגבול מסוים יחייב ניתוח ואילו אצל חולה אחר עם אותה בעיה במסתם ועם חדר שמאלי תקין – לא. וכמובן אפשר לראות אם מסתם עצמו, אם הוא מוצר וכמה מוצר ואם ההיצרות החמירה משך הזמן. אקו לב יראה עם החדר מעובה (היפרטרופיה), מדד בעל חשיבות עליונה אצל חולי יתר לחץ דם. עיבוי החדר אצל חולים אלו מציין מחלה ממושכת וערכי לחץ דם לא מאוזנים, וזה מסמן חולים בעלי סבירות גבוה לסיבוכים כדוגמת מאורע מוחי ואוטם שריר הלב.

תפקוד החדר הימיני – קיימות מחלות מסוימות, בהן, באופן טיפוסי, רק החדר הימני מתרחב וכושל. לרוב, מדובר במחלת ריאות משנית לעישון כבד, או למחלות ריאה ראשוניות או מומי לב מולדים שונים. החדר הימני דוחף לריאות דם ורידי בלחץ נמוך. כאשר הריאות וכלי הדם שלהן חולים, התנגודת לזרימת הדם הריאתית עולה, והחדר הימני "רואה" מולו לחץ מוגבר (יתר לחץ דם ריאתי). מצב זה עלול להוביל לעיבוי ובהמשך גם להרחבה וכישלון החדר הימני. באקו לב ניתן לראות חדר ימני מורחב עם התכווצות ירודה. חישובי דופלר לא מורכבים יציינו בדיוק רב למדי את הלחצים בעורק הריאה ובחדר הימני.

העליות – המדד החשוב ביותר המופק מאקו לב לגבי העליות (ימנית ושמאלית) הוא גודלן. הרחבה של העליות נובעת בעיקר בגלל לחץ גבוה "במורד הזרם" - בחדרים. מה שלא תהה הסיבה לעליית לחץ בחדרים, בסופו של דבר, תגרם הגדלה של העליות. עליות גדולות קשורות בהפרעות קצב ובעיקר פרפור ורפרוף פרוזדורים, סבירות גבוה יותר לקרישי דם בתוכן (ובעיקר בעליה השמאלית) – דבר החושף את החולים לסכנת תסחיפים שיכולים להסתיים במאורעות מוחיים (stroke). אקו לב יכול גם להדגים גידולים שונים בתוך העליות (מצב לא שכיח אך לא מאוד נדיר), מומים מולדים ו"חורים" במחיצה שבין העליות. יש עוד מחלות ומצבים יותר נדירים הניתנים לאבחון באקו לב – לא נציין את כולם.

המסתמים – האקו לב הביא מהפיכה ברפואת המסתמים. לפני עידן האקו היו מקשיבים ללב ורק על סמך ההקשבה לקולות הלב לאוושות טיפוסיות אפשר היה לנחש את מידת ההיצרות והדליפה של המסתמים השונים. גם היום מקשיבים ללב – ללא ספק, אבל האקו אפשר קפיצת מדרגה ברפואת המסתמים. אקו לב בשילוב עם חישובי דופלר והדגמת צבע של זרימת הדם בחללי הלב, מאפשר לחשב במדויק את חומרת ההצרויות והדליפות של המסתמים השונים.
על סמך ממצאי האקו בלבד שולחים היום חולים לניתוח לתיקון או החלפת המסתמים. חולים צעירים לא צריכים אפילו צנתור לב לפני כן. תודות לאקו, התפתחה טכניקה לפתיחת הצרויות במסתמים גם ללא ניתוח – בחדר הצנתורים, על ידי בלון.

העורקים הגדולים – אלו הם העורק הריאתי (היוצא מהחדר הימני ומוביל דם ורידי לראות), ואבי העורקים (היוצא מהחדר השמאלי ומוביל דם מחומצן לגוף). באקו ניתן לראות את האנטומיה של העורקים האלו, את רוחבם ואת עובי דופנותיהם. מגבלות האקו. אחת המגבלות היותר קשות בבדיקה זו הוא דופן בית החזה הנמצא בין הלב לבין המכשיר. אצל חלק מהנבדקים בית החזה עבה מאוד, דבר המפריע לאקו ל"ראות" את הלב. במקרים אלו כמות האינפורמציה המופקת קטנה ולא תמיד מספקת.

אקו דרך הושט - בדיקת "אקו דרך הוושט" (TEE – transesophaggeal echo) מאפשרת הסתכלות מקרוב מאוד על חללי הלב, המסתמים והעורקים הגדולים. כמות הפרטים הנראים גדולה יותר ומדויקת מאשר באקו לב רגיל. חולי מסתמים המועמדים לניתוח, כמעט ללא יוצא מן הכלל עוברים בדיקה זו לפני הניתוח. האינפורמציה המופקת מאקו דרך הושט יכולה לעזור למנתח להחליט איזה סוג ניתוח לתכננן.

אקו דרך הושט בזמן ניתוח לב פתוח - את אותה בדיקת אקו דרך הושט, אפשר לעשות כשהחולה מורדם, על שולחן הניתוחים. עיקר יעילותה של הבדיקה היא בזמן ניתוח מסתמים. לאחר שהמסתם הוחלף או תוקן סוגרים את חללי הלב ומאותו רגע הכירורג לא רואה יותר איך מתפקד המסתם. כל זמן הניתוח החולה נמצא על משאבת לב ראות והלב עומד. לאחר סיום העבודה על המסתם סוגרים את הלב ומנתקים את החולה ממשאבת הלב ראות, בעוד החולה עדיין מורדם. בשלב זה, אקו דרך הושט מאפשר לראות את תפקוד המסתם המתוקן או המוחלף בזמן שהלב עובד. אם מתגלות דליפות או תפרים לא הרמטיים או בעיות משמעותיות אחרות, מעלים את החולה שוב על משאבת הלב ראות, פותחים שוב את חללי הלב ומתקנים את הדרוש תיקון. טכניקה זו מאפשר תוצאות ניתוחיות לאין שיעור טובות יותר.

מיפוי לב עם טכנציום (MUGA) - מיפוי לב עם טכנציום הנקרא גם MUGA – multigated angiography, היא בדיקה איזוטופית עם חומר רדיואקטיבי, אשר מציינת באחוזים את מקטע הפליטה של החדרים. מקטע הפליטה הוא היחס באחוזים בין מה שנכנס ללב לבין מה שיוצא ממנו בכל פעימה. בלב בריא מקטע הפליטה נע בסביבות 60%. ככל שהערכים של מקטע הפליטה נמוכים יותר, מצביע הדבר על הפרעה קשה יותר בפונקצית המשאבה של הלב. מקטע הפליטה הוא המדד בעל הערך הפרוגנוסטי החשוב ביותר בכל הקשור לתפקוד הלב. ללא קשר לסיבה, ככל שהפגיעה בלב משמעותית יותר, מקטע הפליטה יהיה נמוך יותר, ובמקביל סיכויי החולה לפתח סיבוכים גדולים יותר.

צנתור לב - מלבד האינפורמציה הרבה על עורקי הלב, בזמן הצנתור לב מזריקים חומר ניגוד גם לחדר השמאלי כך שאפשר לחשב גם בטכניקה זו את מקטע הפליטה. בצנתור לב אפשר גם לקחת ביופסיה משריר הלב עצמו. ביופסיה חשובה בעיקר לחולים לאחר השתלת לב, לגלות האם מתרחש תהליך של דחית האיבר המושתל.

MRI של הלב - טכניקה זו זכתה בשנים אחרונות לתנופה רבה. מדי יום מתפרסמים מאמרים חדשים על שימוש ב - MRI של הלב לגילוי מצבים חולניים שונים של הלב ובכלל זה תפקוד חדרי הלב, צלקות של אזורים שונים בשריר הלב, קרישי דם בתוך הלב, גידולי לב שונים ונדירים ועוד פרטים היכולים לעזור לקרדיולוג לקבל החלטה נכונה להמשך הטיפול. הבעיה הגדולה היא שמדובר בבדיקה הלוקחת הרבה זמן, מחייבת תנאים אופטימאליים ובעיקר היא יקרה מאוד.

בדיקות להדגמת הדופק והפרעות קצב

הולטר - בדיקה זו מתעדת את פעימות הלב במהלך יממה שלמה. הדבר מאפשר לגלות הפרעות קצב שונות והפרעות בהולכת הגירוי החשמלי. הולטר עושים לחולים המדווחים על תלונות שיכולות להתאים להפרעות קצב. "דפיקות לב מהירות", "הפסקות בדופק" וכו'. החיסרון העיקרי של ההולטר שהוא מבוצע אקראית ועל כן לא בהכרח יגלה הפרעה בדופק היכולה להופיע מדי פעם (פרוקסיסמלית). הפרעות הקצב השכיחות ביותר הן פעימות מוקדמות עלייתיות וחדריות (אקסטרסיסטוליות), קטעים קצרים - פעימות בודדות עד דקות שלמות, של פרפור פרוזדורים, רפרוף פרוזדורים ומהירות עלייתית. חולים לא מעטים פונים לרופא בגלל איבוד הכרה או כמעט איבוד הכרה, פעם בודדת או יותר פעמים. אצל קשישים מצבים אלו יכולים להצביע על הפסקות בדופק, כביטוי למחלה אמיתית של מערכת ההולכה של הלב. לא נדיר שבהולטר אכן מתגלות הפסקות בדופק, לעיתים לתקופות של שניות רבות. לרוב, ההולטר לא יראה שום בעיה מיוחדת בדופק. לעיתים יש לחזור על הבדיקה מספר פעמים בימים שונים על מנת להעלות את הסיכויים לגילוי הפרעת קצב פרוקסיסמלית.

Loop recorder – בניגוד להולטר, זהו מכשיר שננשא על-ידי הנבדק משך חודש שלם. איכותו בכך שהוא מקליט את פעימות הלב מספר דקות לפני ועד מספר דקות לאחר הפעלתו על ידי הנבדק. כך יכול הנבדק להפעיל את המכשיר בכל רגע שהוא חש שיש לו דופק לא סדיר או דופק מהיר וכו'. בדיקה זו משפרת מאוד את הסיכויים "לתפוס על חם" את הפרעת הדופק לתעד אותה ובהכרח תאפשר טיפול מתאים. לאחרונה הומצאו חישני דופק המושתלים מתחת לעור למשך תקופה ארוכה (עד 3 שנים)! תחקור המכשיר על ידי גלאי מיוחד המונח מעליו על גבי העור, מאפשר לדלות את המידע האגור בזיכרון המכשיר. הכל ממוחשב וניתן לכוון את החיפוש לתאריך מסוים, רצוי בהתאמה לתלונות החולה. אופציה אולטימטיבית זו לאבחון הפרעות קצב מתאימה לקבוצת חולים קטנה וייחודית, שלמרות כל המאמצים, האבחנה אצלם לא ודאית.

בדיקה אלקטרופיזיולוגית – בדיקה פולשנית במהלכה מחדירים לחללי הלב קטטרים (צנתרים) מיוחדים הרושמים את הפעילות החשמלית של הלב באזורים שונים בתוך העליות ובחדרים. על ידי בחינת הפעילות החשמלית בו זמנית במספר מקומות אפשר להתחקות אחר מעגלים חשמליים היוצרים הפרעות קצב שונות. כמו כן ניתן לרשום את יכולת העברת החשמל מאזור לאזור ובכך לאבחן האם יש צורך בהחדרת קוצב לב. במהלך הבדיקה ניתן לבצע פעולה טיפולית המכונה צריבה (Radio frequency ablation), של אזורים קטנים במקומות אסטרטגיים לאורך מסלול ההיווצרות של המעגלים החשמליים החולניים ובכך לבטל את הפרעת הקצב.

בדיקות להדגמת הפריקרד (שק הלב)

הפריקרד מורכב משכבה כפולה של קרומים המחליקים זה על גבי זה ומאפשרים תזוזה של הלב בעת שזה מתכווץ ומתרחב. קיימות מחלות לא רבות במיוחד המערבות את הפריקרד, לרוב מדובר בדלקות שונות וגידולים. וכמעט תמיד הביטוי למחלה היה צבירת נוזלים או דם במרווח שבין שני הקרומים. קיימות גם ציסטות (שפירות) של הפריקרד וגידולים נדירים.

אקו לב – זאת הבדיקה היעילה ביותר לגילוי נוזל בפריקרד, ולרוב גם להערכה די טובה של כמות הנוזל. באקו ניתן לראות האם לנוזל יש גם השפעה פתולוגית על יכולת ההתכווצות של הלב. נוזל שנאגר מהר מאוד או בכמות גדולה, יכול ללחוץ על הלב (מבחוץ), ולהפריע ללב בשלב ההרפיה (דיאסטולה). מצב זה נקרא טמפונדה. המצבים השכיחים ביותר הגורמים להצטברות נוזל בשק הלב הם דלקות של שק הלב (פריקרדיטיס), גידולים החודרים לשק הלב, זיהומים שונים ובניהם שחפת, ומחלות ריאומטיות שונות ועוד.

צילום חזה - בצילום חזה ניתן לראות "צל לב" מורחב אך לא ניתן לאבחן הרבה מעבר לכך. לכל היותר הממצאים יעוררו חשד שיוביל לבדיקות נוספות. CT של בית החזה – ידגים היטב עיבוי ונוזל בפריקרד.

MRI של בית החזה - בקצרה, MRI היא בדיקת הדמיה מצוינת, אשר יכולה להדגים פרטים אנטומיים בצורה ברורה מאוד, לעיתים הרבה יותר טוב מה - CT. לחלק מהחולים עם מחלה בפריקרד צריך לעשות לפעמים גם MRI – לחפש את הסיבה למחלה הראשונית.

צנתור לב – במהלכו ניתן לבצע בדיקת לחצים בתוך חללי הלב ולקבוע האם קיימת מחלה של הפריקרד המגבילה את יכולת הלב להתרחב (ולהכיל את הדם המגיע אליו בשלב ההרפיה - דיאסטולה). יתרה מזאת, בחדר הצנתורים, תחת שיקוף רנטגני, ניתן לדקור את הפריקרד, למדוד את הלחץ בתוכו, וכמובן, אם צריך, לשאוב את הנוזל מתוך הפריקרד. שאיבת הנוזל מהפריקרד מבוצעת בחולים עם הפרעה המודינאמית קשה. קיימות מחלות מסוימות בהן רק בחינה היסטולוגית של הנוזל עצמו תאפשר אבחנה מדויקת.

בדיקות לאבחון יתר לחץ דם

הולטר לחץ דם – מדובר במכשיר אוטמטי למדידת לחץ דם המוצמדת משך יממה לנבדק. המכשיר מופעל כל חצי שעה במהלך היום וכל שעה במהלך הלילה, ובסופו של דבר ניתן להפיק עקומה של התנהגות לחץ הדם ביממה טיפוסית. מידע זה חשוב מאוד ויעיל לאבחון וטיפול/איזון חולי יתר לחץ דם.