חדשנות בבלוטת התריס

ראיון עם פרופ' נדאל מוהנא, מנהל המערך לאף אוזן גרון, ראש וצוואר, בית החולים איכילוב

מטופל או מטופלת שקיבלו אבחנה על ממצא שפיר או ממאיר בבלוטת התריס, נוטים ללכת לאיבוד בסבך הבירוקרטיה הרפואית. הם יודעים שהם צריכים לפגוש אנדוקרינולוג ו/או אולי רופא אף אוזן וגרון, הם גם קיבלו הפניה לאולטרה סאונד ונאמר משהו על ביופסיה. עכשיו צריך לאסוף את כל המידע הזה ולהתחיל להסביר לכל רופא את הסיפור מההתחלה.

כדי לסייע למטופלים, הוחלט בבית החולים איכילוב לרכז את כל הטיפול בבלוטת התריס במרכז אחד עם מספר טלפון אחד (יש גם ווטצאפ) ונציג אחד שמחזיק בידו את התיק הרפואי, מזמין תורים לרופאים השונים ובסופו של דבר מנהל את התיק הרפואי מול הצוות הרפואי עד ההחלמה.

במה מטפלים במרכז? בכל סוגי ההפרעות בבלוטת התריס שמצריכות טיפול שהוא מעבר לאיזון התרופתי הפשוט של רופא אנדוקרינולוג.

ונתחיל בקשריות: אם נעשה בדיקת אולטרה סאונד בבלוטת התריס לכל אישה ברחוב נמצא שלפחות אצל 40% מהן יימצאו קשריות, מעין גידולים, שפירים בדרך כלל שברוב המקרים לא יהיה צורך בפעולה פולשנית כמו ניתוח להוציאן. אבל, לפעמים נמצא קשריות שאותן נצטרך לבחון ולפעמים הקשרית תתגלה כממאירה.
מלבדן, יש הפרעות של עודף פעילות בבלוטת התריס שלא הצליחו לאזן תרופתית מסיבות של תופעות לוואי לתרופות או תגובה אלרגית ולכן מטופלות אלה תהיינה מועמדות לפעולה ניתוחית. כך גם במקרים של מחלות עיניים של גרייבס.

מה מסלול שעובר המטופל.ת?

"חוסר איזון בבלוטה שהטיפול התרופתי בו נכשל מסיבה כלשהי או ממצא של קשרית טוקסית בבלוטה יכול להביא את המטופל אלינו. השלב הראשון והכי בסיסי הוא בדיקת אולטרה סאונד כדי לבדוק אם יש מבנים חשודים בבלוטה שמפריעים לתפקוד שלה או שהם חשודים לגידול או שהם לוחצים על הקנה או הושט".

מי מבצע את האולטרה סאונד?

"רופא.ה רדיולוג.ת ולא טכנאים, שמומחים בצילומי בלוטת התריס".

מה השלב הבא?

"המטופל נבדק על ידי רופא אנדוקרינולוג ואף אוזן גרון יחד. שניהם יחד יחליטו אם הממצאים מספיקים או אם נדרשת ביופסיה, על פי הפרוטוקול המקובל"

מתי שולחים לביופסיה?

"אם גודל הקשרית מעל סנטימטר וחצי, אם מראה הקשרית חשוד לגידול, אם הקשרית גדולה ולוחצת על הקנה והושט ואם יש בלוטות לימפה מוגדלות".

מרגישים משהו בצוואר?

"לפעמים מרגישים נפיחות בצוואר ולפעמים אי נוחות בבליעה, כחכוח, לחץ בקנה, אי נוחות בנשימה בשכיבה על הגב או קושי במאמץ פיזי".

מה השלב הבא?

"אם בעקבות הבירור מגלים שהבעיה היא מבנית ולא תפקודית (תת-פעילות או עודף פעילות בבלוטת התריס שמאזנים עם תרופות) – יתכן שמדובר בגידול שפיר או ממאיר. רוב הגידולים בבלוטת התריס יהיו שפירים".

מה עושים עם גידול שפיר?

"גידול שפיר שמצאנו באולטרה סאונד או בביופסיה - אם הוא לא מפריע לנשימה, לבליעה ולא מפריע מבחינה אסתטית – אפשר להשאיר אותו ורק לבצע מעקב. אבל, אם הוא גדול ובולט, לפעמים יבקשו להוציא אותו בגלל הפרעה אסתטית, לפעמים בגלל לחץ על הקנה שגורם לקושי בנשימה  או לחץ על הושט שגורם לקושי בבליעה. אם הגידול לא חד משמעי באבחנה ולא ברור אם הוא שפיר או ממאיר, אפשר לבצע בדיקה גנטית בשם אפירמה (Afirma) שעוזרת במקרי הביניים האלה להבין מה תוכנו ולפעמים גם נעשה ניתוח כדי להבין זאת".

ומה במקרה של גידול ממאיר?

"במקרים האלה שהציון של הביופסיה גבוה – אין ברירה אלא להתערב. יש כמה סוגי ניתוחים- לפעמים כורתים אונה (צד אחד) של הבלוטה. אם הממצא קטן לפעמים נכרות צד אחד בלבד ובמקרים רבים האונה שנשארה תפצה על הצד שנכרת".

אם לא מעוניינים בניתוח?

"במקרה של קישריות שפירות או בגידולים קטנים מתחת לסנטימטר נוטים היום בעולם לבצע  טיפול בלייזר או בצריבה של גלי רדיו – הליך הרבה פחות פולשני מניתוח. תחת הנחיית אולטרה סאונד מחדירים מחט ומפעילים את גלי הרדיו או הלייזר עד להעלמות הממצא. זה קיים אצלנו באיכילוב. אני אשקול את האופציה הזאת כשיש גידול שפיר והמטופל.ת מבקש.ת להימנע מניתוח או כשיש גוש שפיר או גוש גידולי קטן מסנטימטר".

מה החיסרון של הטיפול הזה?

"לא ממש מוציאים את הגידול במקרה הזה, אלא מטפלים בו כשהוא עדיין בתוך הגוף. אני אבחר את האופציה הזאת למטופל.ת שאני יודע שתהיה אצלו.ה כל שלושה חודשים במעקב".

אז ההחלטה נקבעת למעשה בין הרופא למטופל.ת?

"בהחלט. נקבל החלטה יחד, אלא אם המקרה מחייב ניתוח. אם יש בלוטות לימפה אין מה לדבר וחייבים לנתח".

מה קורה בניתוח?

"הניתוח הקונבנציונלי משמעו חתך בצוואר וכריתה של אונה אחת של הבלוטה, כריתה של כל הבלוטה ולפעמים נוציא גם את הבלוטה וגם בלוטות הלימפה הסמוכות – הכל לפי המקרה.
במקום הניתוח השמרני הרגיל לעיתים נציע ניתוח חדשני יותר שהמשמעות שלו היא חתך קטן דרך הפה והגעה באמצעות אנדוסקופ לבלוטת התריס בלי אף חתך. את הניתוח הזה נעשה כאשר הגידול קטן ואין בלוטות לימפה שמעורבות. זה ניתוח שמבוקש בקרב נשים צעירות שחשוב להן המראה האסתטי והן רוצות להימנע מחתך בצוואר, בהחלט מובן ומקובל. מה שחשוב לדעת שמדובר בניתוח מוצלח ובטוח שנעשה בחלק קטן מבתי החולים הציבוריים בארץ".

מה צריך לבדוק אחרי הניתוח?

"נצטרך לעקוב אחרי תפקוד בלוטת התריס, תפקוד בלוטת הסידן הפרה תירואיד והעצב של מיתרי הקול".

מה קורה במקרה של כריתת כל בלוטת התריס?

"במקרה הזה יש צורך בקבלת הורמון חלופי סינתטי לכל החיים – כמו בתת-פעילות של בלוטת התריס. כדור אחד כל בוקר לפני האוכל".

אומרים שאם לחלות בסרטן, אז בבלוטת התריס

"כמובן שעדיף להיות בריא וצעיר, אבל אני תמיד אומר שאם נגזר עליך לקבל גידול אז הכי קלים יחסית הם גידולים בערמונית ובבלוטת התריס. שניהם גדלים לאט ולא נוטים לשלוח גרורות. ניתוח אחד וסיימנו. בדרך כלל גם לא צריך קרינה וטיפול כימי, לפעמים טיפול ביוד".