"אני מאמינה שיהיה ריפוי מלא למיאלומה בשנים הבאות עבור חולים רבים"
מה קורה כשתא אחד של פלזמה מחליט להשתבש ולייצר נוגדנים בלי הפסקה? תעשו הכירות עם מחלה בשם מיאלומה, מחלת דם שפעם הייתה חשוכת מרפא והיום המדע כבר בדרך להכנעה שלה.
פרופ' יעל כהן, מנהלת יחידת המיאלומה, המערך ההמטולוגי, בית החולים איכילוב
הדבר הראשון שרואים כשנכנסים לחדר של פרופ' יעל כהן הוא חתולים, עשרות בובות של חתולים מקשטים את המדפים. האווירה בחדר של מי שמטפלת במחלת דם לא פשוטה כבר הופכת להיות נעימה יותר ופחות מאיימת כשמוקפים בבעלי הזנבות.
פרופ' כהן מתמחה בטיפול במחלת המיאלומה, מחלת דם ממארת, השנייה בשכיחותה אחרי לוקמיה ומהווה 10% מכלל מחלות הדם הממאירות (המטו-אונקולוגיות). הערכה היא שבישראל נוספים כל שנה כ-550 חולים חדשה למחלה.
מהי מאלומה נפוצה?
"מיאלומה היא מחלת סרטן של תאי פלזמה, התאים שמייצרים את הנוגדנים בגוף שלנו. באופן תקין כל תא מייצר נוגדן נגד וירוס או חיידק אחד, במיאלומה אחד התאים האלה, שנוצרים במח העצם, משתבש ומתרבה בצורה לא מבוקרת".
המיאלומה מתחילה במח העצם?
"כן, מח העצם הוא למעשה בית החרושת לייצור הדם, כשאחד תאי הפלזמה משתבש ועובר שינוי שגורם לו להתרבות בצורה בלתי מבוקרת נוצר שבט של תאים זהים ומשובשים במח העצם. מכיוון שתאי הפלזמה מייצרים נוגדנים – נוצר הרבה חלבון בדם של אותו נוגדן, שניתן לזהות אותו וכך מגלים את המחלה ועוקבים אחריה".
מה מרגישים כשמתפרצת מיאלומה?
"התסמינים של המיאלומה מגוונים וקשורים לצרות שהמחלה הזאת יודעת לעשות. אחד התסמינים השכיחים הוא פגיעה בעצמות. תאי המיאלומה פוגעים בעצם שנמצאת בתהליך מתמשך וקבוע בגוף של הרס ובנייה. תאי המיאלומה מפרישים חומרים הפוגעים באותה התחדשות של העצם וכך נוצרים "נגעים ליטיים", מעין חורים בעצמות. היה לי חולה שהדרך שגילו לו מיאלומה הייתה שהוא טרק את הדלת ומזה היד נשברה, לא משהו שמצפים מטריקת דלת. לפעמים הנגעים גורמים לכאבים בגב או באגן, תלוי איפה נמצא הנגע".
איך רואים את הנגע?
"לרוב אפשר לראות את הנגעים בבדיקת סיטי. במקרה של שבר כמו החולה שתיארתי, בצילום רואים שהשבר הוא לא רגיל, אלא שבר פתולוגי שנגרם ממחלה. בהמשך ייקחו בדיקות דם ויתחילו לקבלת תמונת מצב לגבי האבחנה".
מה עוד המחלה יודעת לעשות?
"פגיעה בכליות למשל. עודף של הנוגדנים שהמיאלומה מייצרת יכול לפגוע בתפקוד הכליות. תתכן גם פגיעה במערכת החיסון מכיוון שיש מחסור בתאי פלזמה תקינים שמיצרים נוגדנים "טובים" שמגנים על הגוף. מהסיבה הזאת המחלה לפעמים תתגלה עם דלקת ריאות שלא עוברת, זיהום מתמשך לגוף קשה יותר להתמודד עם זיהומים'".
תמיד יש תסמינים?
"לא תמיד... יש גם את המקרים של האנשים בהם המיאלומה מתגלה עוד לפני הופעת תסמינים והם מרגישים טוב. לפני שבוע הגיע אלי מטופל בן 60 שעשה בדיקת סקר מטעם מקום העבודה ומכיוון שראו חלבונים גבוהים בדם הפנו אותו אלי לבדיקה".
אז בבדיקות דם פשוטות ניתן לחשוד במיאלומה?
"לפעמים כן, יש רמזים, אבל לא תמיד. לפעמים נדרשות בדיקות דם יותר ספציפיות. רופאי משפחה זהירים לפעמים ימצאו לפעמים מצבי "קדם מיאלומה", אלה מקרים שלא דורשים טיפול אלא מעקב".
מה רואים בבדיקות הדם הפשוטות יותר?
"אם רואים שהערך של הפרוטאין בדם (החלבון) גבוה מדי שווה לעשות בירור. זה ממש לא אומר שזאת מיאלומה, אבל כדאי לבדוק. אגב, גם פרוטאין נמוך יכול להיות חשוד לפעמים למחלה הזאת".
זאת לא מחלה פשוטה
"נכון, זאת מחלה מאתגרת. אבל מה שמאוד מעודד הוא השינוי העצום ביכולת שלנו לטפל בה. כשאני התחלתי ללמוד רפואה זאת הייתה מחלה חשוכת מרפא, היה מעט מאד להציע, אבל לשמחנו הרבה בשני העשורים האחרונים יש לנו ארסנל עצום של תרופות שעשו ממש מהפכה".
ממחלה קטלנית למחלה כרונית?
"כן בהרבה מקרים המחלה הופכת להיות מחלה כרונית. הקו הראשון של הטיפול, שגם נכנס לסל הבריאות, הוא טיפול ביולוגי משולב עם 4 תרופות למשך כמה חודשים ולפעמים גם השתלה עצמית של מח עצם. בחלק גדול מהחולים המחלה נשארת בשקט למעלה מעשר שנים. בחודשים הראשונים יהיה טיפול יותר אינטנסיבי, אבל בהמשך מסתובבים עם מחלה 'רדומה' וזה הישג נפלא".
מהם החידושים הכי גדולים בטיפולים?
"יש היום גם טיפולים חכמים אימונותרפיים שרותמים את מערכת החיסון שלנו להילחם בגידול והם הביאו לפריצת דרך בשנים האחרונות. האחד הוא טיפול באמצעות תאי T מהונדסים, קאר-טי (CART). למעשה, אפשר לחשוב על כך שכל גידול סרטני הוא כשלון של תאי T, הם היו אמורים לשמור ולהשמיד תאים סרטניים לפני שהתרבו, כלומר – אם התגלתה מחלה סרטנית, הם נכשלו בתפקודם. אבל, אפשר גם לחנך אותם מחדש. בטיפול קאר-טי, לוקחים תאי T חיסוניים מדמו של המטופל שאותם אוספים בתהליך די פשוט בבנק הדם. את התאים מעבירים תהליך של הנדסה גנטית במעבדה (לרוב בחו"ל), שם מדביקים את התאים בוירוס. אותו הוירוס עושה שינוי קטן – אבל מאוד מהותי בתאים – הוא לומדים לזהות את תאי המיאלומה וכך נוצר טיפול ייחודי רק עבור החולה הספציפי, כי אלה התאים שלו. התאים חוזרים לארץ תוך 4-6 שבועות ואנחנו מחזירים אותן לדם של החולה. מגיעה אלינו שקית קטנה שקופה ותמימה שעושה הבדל ענק בטיפול".
איך החולים מגיבים לטיפול הזה?
"רוב החולים מגיבים טוב, זה ממש מסלק את המחלה. הטיפול נחקר בהתחלה על מטופלים שעברו שישה קווי טיפול, ובכל פעם המיאלומה הצליחה להתגבר על הטיפול ולפתח עמידות. במצב כה מתקדם אנו מצפים שנותרו להן חודשי חיים בודדים, אולם 98% מהחולים שנכנסו למחקר הזה הגיבו טוב, ואחרי שלוש שנים 60% מהם היו עדיין ללא מחלה. עוד יתרון חשוב לטיפול קאר-טי – מדובר בטיפול חד פעמי. באנגלית זה נקרא – once and done, כלומר במקום להמשיך לקבל טיפולים כרוניים לאורך שנים, מקבלים חופשה ממושכת מטיפולים".
נשמע כמו הצלחה אדירה
"ממש. ובגלל ההצלחה הזאת ומחקרי המשך שנעשו, התחלנו לתת את הטיפולים גם לחולים בתחילת הדרך, אז הסיכוי שהתרופות יעבדו אפילו עוד יותר טוב. אנחנו נותנים היום את הטיפולים האלה מקו שני (קו ראשון הוא הטיפול שנותנים לחולה עם האבחנה שלו, משם עוברים לקו שני והלאה).
מה רואים בבדיקה ובמעקבים?
"בבדיקות דם כבר לא רואים את נוגדני המיאלומה, הרמה שלהם יורדת ל-0 וכשעושים ביופסיה ממח העצם ולא רואים תאי המיאלומה, זאת אומרת שאין מחלה פעילה".
ומהו הטיפול החדשני השני?
"נוגדנים בי-ספציפיים שמייצרים במעבדה ויודעים להצמיד את תאי ה-T של מערכת החיסון אל תאי המיאלומה בתוך גוף החולה וכך גורמים להם להילחם בתאי המיאלומה. יש לתרופה הזאת שתי זרועות – זרוע אחת יודעת לקשור את תאי המיאלומה וזרוע שנייה יודעת לקשור את התאים החיסוניים (תאי T). וכך כשהם קרובים אחד לשני תאי ה-T מתחילים להתעורר, יורים חומרים תוקפניים ("גרנזימים") על תאי המיאלומה וכך משמידים אותם".
ממש כמו משחק פאקמן
"נכון. היתרון פה הוא שלא צריך לשלוח למעבדה בחו"ל ולהמתין למוצר ייחודי לכל חולה וחולה. זו תרופת מדף שזמינה מייד. התרופות האלה נכנסו לשמחתנו השנה לסל התרופות וזאת אפשרות טיפולית מוצלחת עם שנים של הפוגה לחולים שעד לא מזמן לא היה לנו פתרון טוב עבורם".
מרגש שאפשר להציל ככה אנשים
"היכולת שלנו להציע למטופלים תקופות של שקט מהמחלה – זו הרגשה מדהימה. היום רוב רופאי המיאלומה מדברים על צפי לריפוי מלא בשנים הקרובות לחלק משמעותי מהחולים. זאת זכות גדולה להיות חלק מטיפול כזה".
איזה מקרה ריגש אותך לאחרונה?
"היה לי חולה שמיצה את כל הטיפולים בסל. הוא השתתף בשני מחקרים עם תרופות מתקדמות שלא עזרו מספיק ולמעשה כמעט הרמנו ידיים. למזלנו קיבלנו נגישות לאחת מהתרופות ל הבי ספציפיות, עוד לפני שהיא אושרה, אבל למרבה האכזבה, נתנו לו את התרופה הזאת והיא לא עבדה. אבל לא הרמנו ידיים, ועברנו לתרופה בי-ספצפית אחרת, שמזהה את המיאלומה דרך סמן אחר ולשמחתנו המחלה ירדה לאפס תוך שלושה שבועות!".
יש מקרים שהגוף לא מגיב טוב?
"קודם כל, יש כמובן תופעות לואי כמו לכל טיפול, וצריך לזהות ולטפל בהם. ומעבר לכך, לצערי יש חולים שהביולוגיה של המחלה שלהם קשה יותר ואנחנו לא מצליחים להתגבר עליה. בשביל זה יש אלפי אנשים בעולם ששוקדים על תרופות במעבדות שלהם ומתחים. זאת מחלה די אטרקטיבית לפתח לה תרופה".
למה בעצם?
"בגלל שיש שם הצלחות. יש מחלות שקשה להצליח בהן – והרבה ניסיונות לפתח תרופות נכשלים, אבל במיאלומה יש הצלחות אז שווה לעבוד על זה. זה שוק ענק, גם כלכלית, כי כולם רוצים להצליח וזה עובד לטובת המטופלים".
בתחילת דרכך היו לה פחות אופציות להציע
"נכון. לפעמים אני חושבת על מטופלים שלי שהיום היו יכולים לקבל את הטיפולים החדשים ונחמץ לי הלב".
למה הלכת לתחום הקשה הזאת?
"בחרתי בהמטולוגיה כי זה תחום שמחבר את המעבדה לקליניקה גם בחיי היום יום. יש ביטוי שנקרא From Bench To Bedside"" שמתאר את המעבר מדלפק מעבדת המחקר (“Bench”) ליישום ליד מיטת החולה (Bedside). המחקר מרתק אותי ובהמטולוגיה המדע הוא מאוד תרגומי – אפשר ליישם אותו בשגרת האבחון והטיפול, והוא רלוונטי למטופלים. בהקשר של מדע תרגומי, פתחנו פה באיכילוב מעבדת מחקר לאבחנה ברמה המולקולרית של מאפייני המיאלומה ואנחנו מנסים לפתח שיטות שיעזרו לנו להתאים בצורה מדויקת את הטיפול שאנחנו בוחרים לביולוגיה של המחלה. היום אין דרך לדעת איזה טיפול יעבוד לאיזה חולה, כדוגמת החולה שתיארתי קודם – תרופה ראשונה נכשלה ורק השנייה הצליחה. אם הייתה דרך לדעת מראש היינו מדייקים את הטפולים. אנחנו עובדים בשיתוף פעולה עם מרכז גדול - בית החולים מאונט סיני בניו יורק, כדי לעשות אופטימיזציה להתאמת הטיפולים, מה שנקרא 'רפואה מותאמת אישית'.
מלבד ההיבטים המקצועיים, מה שכיוון אותי למיאלומה הוא שיש פה מערכת יחסים ארוכה עם המטופל ובני משפחתו, קשר אישי. והיה לי גם מזל, בעקבות ההצלחות הראשונות בטיפולים החדשים, הייתה לי תקווה שיהיו פריצות דרך נוספות, ויפתחו הזדמנויות לעשייה משמעותית, ולשמחתי צדקתי".
ומה העניין של החתולים?
"כשהתחלתי לעבוד באיכילוב הבת שלי הביאה לי כקישוט לחדר שלושה חתולים קטנים ואיזה חולה ראה והביא חתול מתנה ואחריו עוד חולים המשיכו להביא חתולים ונהיה אוסף. יש לי חתולים מטיולים של מטופלים בכל העולם".