"לפעמים התחושה היא שהחזרנו לחיים מישהו שהיה מתחת לאדמה"

בן 50 התמוטט מדום לב והוא בדרכו לבית החולים. ההודעה הזאת קופצת אצל כל החברים בקבוצה בשם ECPR, קבוצה של כעשרים אנשי צוות בבית החולים איכילוב. מי שנמצא במשמרת מתחיל לרוץ. לא ללכת, לרוץ.

תוך כדי הריצה לחדר הצנתורים זורם המידע: האיש התמוטט בחדר כושר, מאמנו התחיל עיסויי חזה במקום עד שהגיעו אנשי מד"א שהמשיכו במאמצי ההחייאה עם שוקים חשמליים חוזרים מדפיברילטור. הלב לא חוזר לפעום - הפרעת קצב חשמלית עיקשת לא מגיבה לטיפול והמטופל מפונה לבית החולים תוך כדי המשך עיסויי חזה והנשמה. ברוב המרכזים בעולם, אחרי מספר דקות נוסף של נסיונות החייאה דומים, ייקבע מותו של המטופל. מבחינת הרצים לחדר הצנתורים באיכילוב יש פה מועמד קלאסי לביצוע החייאה מיוחדת עם מכשיר אקמו (ECPR) שאולי תציל את חייו.

אנשי מד"א נכנסים עם המטופל על אלונקה כשהוא מחובר למכשיר עיסויי חזה אוטומטי שלא מפסיק לפעול לרגע אחד. החדר הומה אנשים, מהצד זה נראה כאוס, אבל כל אחד יודע את התפקיד שלו. צינוריות מוחדרות לכלי הדם של המטופל דרך המפשעה ועד לאבי העורקים וללב. תוך 9 דקות מכניסת המטופל לחדר הצנתורים האקמו פועל, איברי הגוף זוכים לדם מחומצן וניתן לעצור את עיסויי החזה. תוך שלוש דקות נוספות - הלב חוזר לפעום בכוחות עצמו. האקמו הוא יהיה הלב והריאות של המטופל לשעות הקרובות.

ומה ההמשך?

צנתור של עורקי הלב כדי לנסות לטפל במה שגרם לדום הלב מלכתחילה, במקרה של בן ה-50, הסיבה היא סתימה פתאומית בעורק ראשי בלב. החולה ניצל.

אקמו היא מכונת לב-ריאה קטנה שמשמשת כגיבוי זמני לפעולת הלב והריאות שכשלו. הדם נשאב מהצינור בווריד למכשיר שמחמצן את הדם ומסלק ממנו פחמן דו חמצני (תפקידן של הריאות). משם הדם מוחזר בלחץ גבוה דרך הצינור שבעורק לאבי העורקים ומשם לכל הגוף (תפקידו של הלב).

השימוש במכשירי אקמו תוך כדי החייאה הולך וגובר ברחבי העולם בשנים האחרונות, על מנת לשפר את הסטטיסטיקה העגומה של ניסיונות החייאה כושלים לחולים שחווים דום לב, שמסתיימים לרוב בקביעת מוות או בנזק מוחי בלתי הפיך.
"בעבר האפשרויות שלנו היו החייאה ארוכה בשטח עד שחוזר דופק או עד קביעת מוות", מסביר ד"ר רפאל סטרוגו, סמנכ"ל רפואה במד"א. "היום שינינו את הנוהל ואם אנחנו יכולים להפנות לאיכילוב ל-ECPR נבצע את ההחייאה תוך כדי הפינוי כדי להגדיל את סיכויי ההישרדות של המטופל לקבל טיפול מתקדם יותר ממה שנוכל לספק".

בראיון עם ד"ר ישי סקלי, קרדיולוג בכיר ביחידות לקרדיולוגיה התערבותית וטיפול נמרץ וד"ר דקל סתוי, מנהל שירות האקמו בבית החולים ביחידה לטיפול נמרץ כללי, ניסינו להבין איך הדבר הזה קורה.

הכרנו את המונח אקמו בתקופת הקורונה. מדובר באותו מכשיר?

"אכן. השימוש בתקופת הקורנה היה מעט שונה, אז דובר על מכשיר מווריד לווריד, מכשיר אקמו שכל מטרתו היא להחליף את פעולת הריאות הכושלות, בעוד הלב עצמו ממשיך לתפקד.״

איך הגעתם למסקנה שצריך לשפר את פעולת ההחייאה?

"ראינו שבמשך עשרות שנים אין שיפור אמיתי בשעורי ההישרדות אצל חולים שעוברים דום לב. מתסכל מאד לבצע החייאה ממושכת באדם ולקבוע את מותו בסופו של דבר, ועצוב מאוד ללוות מטופל שההחייאה כן הצליחה וליבו חזר לפעום, אך מוחו נפגע קשות והוא הופך לסיעודי לחלוטין. השימוש ב- ECPR פותח פתח לשנות את הסטטיסטיקה״

ממה נגרם דום לב??

"במקרים רבים דום לב נגרם מהפרעה חשמלית בקצב הלב שנובעת ממחלות שונות של הלב. גם התקף לב ״רגיל״, שבו נחסם עורק בלב והמטופל חווה לחץ פתאומי בחזה, יכול להסתבך עם דום לב פתאומי. בדום לב נפסקת זרימת הדם לאברי הגוף, כולל לאיבר החשוב ביותר - המוח. המוח הוא האיבר הכי פחות סלחני למצב של מחסור בדם ובחמצן. תוך דקות ספורות תאי המוח מתחילים למות באופן בלתי הפיך.

לאורך עשרות שנים, טכניקות ההחייאה שכוללות עיסויי חזה להזרמת הדם הקיים למוח באופן מלאכותי, הנשמה לשיפור חמצון הדם ומכות חשמל (דה-פיברילציה) שנועדו לאתחל את פעילות החשמל בלב, היו אבני הבניין המרכזיות בהחייאת לב ריאה. על אף השימוש בטכניקות אלו, סיכויי ההישרדות עם תפקוד מוחי תקין לטווח הארוך אצל אדם שחווה דום לב מחוץ לבית החולים הם מתחת ל- 10%".

מכשירי הדפיברלטור שפוזרו בשטחים ציבוריים לא שיפרו את המצב?

"גם המכשירים הפזורים וגם הכוננים על הקטנועים בהחלט שיפרו את שעורי ההישרדות, אבל חלק מהמטופלים לא מגיבים לשוקים החשמליים ואלו בדיוק המטופלים שיכולים לשרוד תודות ל- ECPR״.

עיסויי החזה מצילים חיים?

"עיסויי חזה מיידיים הם תנאי הכרחי להצלחת ההחייאה כולה, כי הם מבטיחים אספקת דם למוח בדקות הראשונות והקריטיות. בלעדיהם, גם אם האקמו יאפשר ללב לחזור לפעום, המוח כבר ייפגע משמעותית. אבל הם לא מספיקים. צריך בדרך כלל גם שוקים חשמליים וכשאלו לא עוזרים - אקמו״.

מה הבשורה של ה-ECPR?

"היכולת לקנות זמן. ה-ECPR לא מרפא את הבעיה שגרמה מלכתחילה לדום לב. הוא מחדש הכי מהר שאפשר זרימת דם תקינה למוח וליתר איברי הגוף עם דם מחומצן. הוא נותן זמן כדי לנסות לחפש מה הבעיה שגרמה לדום לב- ולטפל בה".

בכמה אחוזים אתם משפרים את סיכויי ההישרדות?

"הסטטיסטיקה במקומות המובילים בעולם היא של כ-30-40% הישרדות עם תפקוד מוחי שמור. חיבור מהיר מגדיל מאד את הסיכויים - חיבור של מטופל תוך 30 דקות מהתמוטטות מאפשר שעורי הישרדות סביב 90%-80%. הסיכוי לשרוד אחרי יותר משעה של החייאה נמוך ביותר, גם אם נעזרים באקמו בשלב הזה. חלון הזמנים הוא קצר.  

אז שווה לנסות לעשות עיסויי לב כשרואים מישהו שצונח ברחוב? לא כולם בטוחים שהם שולטים בטכניקה.

"חובה! כשמישהו לידכם מתמוטט, מחוסר הכרה ולא נושם נשימות יעילות - מייד מתחילים עיסויי חזה חזקים ומהירים ומזעיקים עזרה. לא לשפוך מים על הפנים ולא להרים רגליים. פעולה של עיסויי חזה מהירה עושה את ההבדל בין חיים למוות בסופו של דבר״.

למה ECPR לא קיים בכל בית חולים בארץ?

"זאת פעולה שדורשת משאבים רבים מבית החולים, כולל שיתוף פעולה עם גורמים שלא רגילים לעבוד יחד: מד"א, אנשי רפואה דחופה, טיפול נמרץ, קרדיולוגים, טכנולוגים רפואיים וצוות אַחֲיוּת.

 – יש פה מורכבות ארגונית ומבצעית. שלא לדבר עם מורכבות הטיפול בחולים האלו לאחר שלב ההצלה הראשונית. אלו החולים המורכבים ביותר בבית החולים - אין איבר בגופם שלא זקוק לטיפול. גם אצלנו בהתחלה הורמו גבות, מהצד זה נראה כמו השקעה רבה במשהו שהסיכוי שיצליח לא גבוה".

כמה אנשים הצלתם?

"בשנה האחרונה ביצענו 31 פעולות ECPR, בעזרתן הצלנו 16 אנשים שחיים היום חיים עצמאיים ושהגיל הממוצע שלהם הוא 50 וקצת".

איך ההרגשה?

"התחושה עילאית. ECPR מוצלח זה כמו למשוך מישהו מתחת לאדמה ולהחזיר אותו לחיים. קשה לתאר את זה. כשזה מצליח זאת הרגשה נהדרת לכל הצוות. מי שעד לפעולות האלו משנה הרבה פעמים את התפיסה שלו לגבי ההגדרה של מוות. ההרגשה מתעצמת כשפוגשים את המחלימים בביקורת במרפאה, כשהם חוזרים לחייהם ולמשפחתם.״

למה נרתמתם לפרויקט כזה?

"אנחנו תמיד מחפשים לדחוף את הגבולות של הרפואה קדימה ולהציל יותר ויותר אנשים. זאת המשימה שלנו בתור רופאים, בטח רופאים שמתעסקים במצבים אקוטיים ובמטופלים במצב קריטי. תמיד מחפשים איך לתת רפואה טובה יותר".

פרופ' קובי שחם, מנהל מחלקת טיפול נמרץ לב:

"ברגע שמתקבלת קריאה על אירוע של החייאה מחוץ לבית החולים, המוקד הרפואי של מד"א יוצר איתי קשר ומעדכן אותי על המקרה, במקרים רבים עוד לפני שהצוות הראשוני מגיע לשטח. אנחנו נמצאים בקשר עם הצוותים בשטח ומקבלים אינפורמציה לגבי המקרה, בייחוד בכל הנוגע לאם מישהו ראה את האדם מתמוטט, מה היה קצב הלב הראשוני, כמה זמן עבר מרגע ההתמוטטות להחייאה וכד'. על סמך הנתונים אנחנומקבלים החלטה האם מדובר במקרה ECPR לפי פרמטרים שקבענו. במידה ומתקבלת החלטה שהחולה מתאים ל- ECPR נעביר הנחיות נוספות לטיפול לצוותים בשטח, בדגש על פינוי מוקדם ככל האפשר, כיוון שחלון הזמנים הקיים להכנסת האקמו מוגבל ל-60 דקות מרגע ההתמוטטות.

אחרי ביצוע האקמו כל התמיכה הרפואית והסיעודית של החולה נעשית אצלנו בטיפול נמרץ לב, הודות לצוות רפואי ואחיות מקצועי ומסור. לפי התקדמות הטיפול אנחנו רואים האם אפשר לגמול את החולה מהאקמו אחרי כמה ימים של חיבור למכשיר. לא תמיד מצליחים, אבל לפחות אנחנו יודעים שעשינו את הכל כדי לנסות להציל את החולה והשתמשנו בכל הכלים שברשותנו"

שלומי מרום, טכנולוג רפואי ראשי, אחראי תחום לב ריאה:

"האחריות שלי ושל אנשי ונשות הצוות שלי היא להיות בכוננות ובזמינות מרבית, 24/7, כל ימות השנה. הקמנו בחדרי הצנתורים ובמיון בבית החולים עמדות אקמו שזמינות לפעילות בכל רגע נתון. בכל שלבי ההחייאה אנחנו נמצאים בסמוך לרופא.ה, בודקים שהחימצון מתבצע כראוי, שאין תקלות טכניות וזמינים לכל עזרה טכנולוגית שנדרשת. לעיתים נדרש להעביר חולה שמחובר לאקמו. זאת פעולה לא פשוטה ואנחנו מלווים אותו עם המכשיר לחדר הצנתור או האשפוז".

ד"ר יפים רבינוביץ, סגן מנהל מחלקת כלי דם:

"הכנסה של הצינור שבאמצעותו מבצעים את החיבור לאקמו נעשית בתנאי חירום ללא הדמייה מוקדמת, ללא הערכה של כלי דם וללא מידע קודם על המטופל. קוטר העורק משתנה מאדם לאדם ויש גם הצירויות שמקטינות את גודל החלל של העורק. הצוות מכניס את הצינורות בלחץ זמן ולכן ייתכנו סיבוכים. הכנסה של הצינורות יכולה לחסום את הדם לרגל ולכן מיד אחרי פעולת ההכנסה של האקמו פועלים לוודא שיש שם זרימת דם טובה. מלבד זה גם את הוצאת האקמו צריך לבצע ללא דימום או קרישי דם. זאת העבודה שלנו".

איריס ברמן, אחות אחראית טיפול נמרץ כללי:

"התפקיד של האחות הוא לסייע בהכנסת קנולות האקמו, לעקוב אחר המדדים של המטופל ובזמן האירוע להגיש ציוד סטרילי כמו בחדר ניתוח, לפי הסדר ובזמן הנכון. יש לנו עגלת אקמו שנבנתה לפי סדר הפעולות של ההגשה. כמובן שצריך לדאוג כל הזמן לנטר את החולה מבחינת לחץ דם, דופק וחמצון ולתת לו את התרופות הנדרשות. הכי קשה זה להעביר את החולה עם כל הציוד והאקמו. אנחנו כבר יודעים שהכל יכול לקרות במעלית ובמעברים האלה, כבר קרה לנו שנאלצנו לתת תרופות במעלית, אנחנו מוכנים להכל".

שירה פלג, מתאמת תחום החייאה בסיעוד:

"התפקיד שלי כולל ניהול ותפעול כולל של פעולת ה-ECPR. כשמתקבלת הקריאה, אני מוודאת שכל היחידות המעורבות מתואמות – שהחדרים מוכנים, שהצוות ערוך ומוכן לקבל את המטופל ושכל הציוד הדרוש מוכן. עליי לוודא שיש מיטה זמינה לקבלתו ושיש מספיק כוח אדם נוכח. בהוצאת האקמו, אני עוזרת בתיאום מול חדר ניתוח, הדמיות שונות על מנת לוודא שהכל ערוך ומוכן למטופל המורכב. כשמדובר במצבי חירום כמו ECPR, כל דקה קובעת, ולכן כל שלב חייב להתנהל בצורה חלקה ומדויקת".

ניצה זיתוני, אחות אחראית טיפול נמרץ לב ואירה פוזל, סגניתה:

"אנחנו כאחיות טיפול נמרץ לב מקבלות את המטופל אחרי הכנסת האקמו ותפקידנו להכין את יחידת המטופל עם הציוד המיוחד שלה. אנחנו חייבות לתגבר את הצוות, לקבל את החולה ולעשות לו ניטור של כל מערכות הגוף. מכיוון שצינורות האקמו הוכנסו למפשעה של המטופל, גם הרגל שלו מושפעת מזה ויכולה להיפגע זרימת הדם בגפה. אנחנו גם אמונות על לקיחת דמים ומתן תרופות ויחד עם הרופאות.ים מתקבלות החלטות לגבי המשך טיפול. זה טיפול שקשה לשרוד, אבל יש לנו הצלחות רבות ומרגשות".

מימין לשמאל: איריס ברמן, אחות אחראית טיפול נמרץ לב; ד"ר יפים רבינוביץ, סגן מנהל מחלקת כלי דם; ד"ר דקל סתוי, מנהל שירות האקמו בבית החולים, היחידה לטיפול נמרץ כללי; שירה פלג, , מתאמת תחום החייאה בסיעוד; פרופ' קובי שחם, מנהל מחלקת טיפול נמרץ לב; ד"ר ישי סקלי, קרדיולוג בכיר ביחידות לקרדיולוגיה התערבותית; שלומי מרום, טכנולוג רפואי ראשי, אחראי תחום לב ריאה; אירה פוזל סגנית אחות אחראית טיפול נמרץ לב

צילום: ג'ני ירושלמי