השדות המסומנים ב *הינם שדות חובה 01 פרטים אישיים *שם פרטי *שם משפחה *תעודת זהות *נייד *כתובת דואר אלקטרוני 02 כתובת *עיר *רחוב *מספר בית *מיקוד אני מסכימ/ה לקבלת דיוור פרסומי מהמרכז הרפואי תל אביב שלח פניה כישלון הטופס נשלח בהצלחה! הצלחה