מרפאת הפאוצ'ים שבמרכז הרפואי תל-אביב, מציעה שיטה ייחודית למעקב וטיפול בחולים עם פאוצ' שכוללת מעקב וטיפול בחולים לאחר ניתוח פאוצ' בשילוב מחקר קליני, בסיסי ויישומי. חקר הפתוגנזה של דלקת בפאוצ' מהווה מפתח להבנת התפתחות מחלות מעי דלקתיות. בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות מחלות מעי דלקתיות הכוללות את מחלת קרוהן (Crohn's disease, CD) וקוליטיס כיבית (ulcerative colitis, UC).
קוליטיס כיבית הינה מחלה דלקתית כרונית, הפוגעת ברירית המעי הגס והרקטום ומערבת גם איברים מחוץ למעי, כגון: מפרקים, כבד, דרכי המרה, עור, עיניים. כרבע עד שליש מכלל החולים בקוליטיס כיבית יעברו ניתוח (אלקטיבי או דחוף) במהלך חייהם.
ניתוח הבחירה בחולים אלה הינו כריתה שלמה-משחזרת של המעי הגס (RPC-restorative proctocolectomy), או בשמו האחר ניתוח הפאוצ' האילאואנאלי - J POUCH ANAL ANASTOMOSIS ILEAL - IPAA.
ניתוח זה כולל כריתת מעי גס שלמה כולל הרקטום, שימור התעלה האנאלית ומנגנון הסוגרים, יצירת מאגר הפאוצ' ממעי דק (POUCH J) והשקתו לתעלה האנאלית. מטרתו של הניתוח היא להסיר בצורה מלאה את רירית המעי הגס החולה מחד, תוך שמירה על המשכיות תפקוד מערכת העיכול והפרשת צואה דרך פי הטבעת, תפקוד הסוגרים והימנעות מאילאוסטומיה קבועה, מאידך. כל זאת על מנת לשפר את בריאות החולים, תוך שמירה על איכות חייהם.
הניתוח בד"כ מתוכנן, אך לעיתים דרוש ניתוח דחוף. הוריות לניתוח דחוף הינן: קוליטיס טוקסית המתבטאת בחום, כאב בטן, רגישות ביטנית, ועליה בספירת הדם הלבנה, קוליטיס חמורה שאינה מגיבה לטיפול תרופתי באשפוז, חסימת מעי גס, התנקבות של המעי הגס או דימום רקטלי מסיבי - סיבוכים שאינם שכיחים. ניתוח הבחירה המיידי במקרים אלה, הוא כריתת מעי גס שלמה עם השארת גדם רקטום ויצירת אילאוסטומיה. זהו הניתוח הראשון מתוך שניים או שלושה ניתוחים בסדרה שהתוצאה הסופית שלהם הינה חולה עם פאוצ' מתפקד (IPAA).
הניתוח השני מתבצע כ 2-3 חודשים אחרי הראשון וכולל כריתה של הרקטום הנותר, יצירת פאוצ' אילאואנאלי מרקמת מעי דק והשקתו לתעלה האנאלית עם או ללא אילאוסטומיה זמנית (להגנת קווי התפרים). הניתוח השלישי לסגירת האילאוסטומיה מתבצע כחודשיים אחרי השני ורק במידת הצורך.
ניתוח הפאוצ' וסיבוכים
הוריות לניתוח אלקטיבי כוללות:
- כשל הטיפול התרופתי
- תופעות לוואי של התרופות השונות
- סיבוכים כרוניים של המחלה (עיכוב גדילה בילדים, אנמיה קשה לא נשלטת, מצב תזונתי ירוד)
- פגיעה משמעותית באיכות החיים
- מעורבות של איברים מחוץ למעי הגס
- שינויים טרום סרטניים (דיספלזיה)
- סרטן המעי הגס.
ניתוח כריתת המעי הגס המשחזרת, מלווה בדרך כלל בשיפור משמעותי בבריאות החולה, הפסקת הצורך בטיפול תרופתי ושיפור משמעותי באיכות החיים. יש לציין כי פעילות פאוצ' תקינה נמדדת באמצעות מספר פרמטרים כמו: מס' יציאות ב-24 שעות (6-8 יציאות נחשבות כתפקוד פאוצ' נורמאלי), מידת הדחיפות, יכולת שליטה ביציאות ביום ובלילה, שימוש בפדים, ושימוש בתרופות נוגדות שלשול.
לניתוח הפאוצ' שיעור לא מבוטל של סיבוכים בדרגות חומרה שונות (עד כ-60% בעבודות שונות). שיעור סיבוכים זה קשור במשך המעקב אחרי הניתוח ובבחירת הקריטריונים המגדירים סיבוך. הסיבוכים המוקדמים העיקריים כוללים: חסימת מעי דק על רקע הידבקויות מוקדמות, דלף מההשקה האילאואנאלית, זיהום באגן/מורסה אגנית, וזיהום בפצע הניתוח.
הסיבוכים המאוחרים המשמעותיים כוללים:
- חסימות מעי דק
- נצורים (פיסטולות) של הפאוצ' לאברים סמוכים כגון האזור הפריאנלי, הנרתיק (POUCH PERIANAL, POUCH VAGINAL FISTULA).
- דלקת של הפאוצ' (פאוצ'יטיס-Pouchitis), שהינה הסיבוך השכיח ביותר.
- פגיעה ביכולת להרות אצל נשים
- פגיעה לא שכיחה במנגנון הזקפה והשפיכה אצל גברים.
כאמור, דלקת של הפאוצ' מהווה את הסיבוך השכיח ביותר לטווח ארוך 60%. הסיבה לפאוצ'יטיס, שניתן להגדירה למעשה כביטוי של מחלת מעי דלקתית, אינה ברורה באופן מלא, אך ההנחה היא שפאוצ'יטיס מתרחשת בשל שילוב גורמים סביבתיים ואימונולוגים בחולה החשוף גנטית.
לדוגמה, חולה עם הנטייה הגנטית לפתח מחלת מעי דלקתית, שבשל המצאות או פעילות אוכלוסיית החיידקים בפאוצ' ובשילוב עם פעילות לא מבוקרת של מערכת החיסון של המעי, מפתח דלקת בפאוצ'.
למרות מחקר רב בנושא, קשה עד היום לנבא מי מהמנותחים יפתח פאוצ'יטיס ומה תהיה חומרתה. חומרת הפאוצ'יטיס נקבעת על פי מדד מיוחד המשלב את תלונות החולה, המראה שלו בבדיקה האנדוסקופית (פאוצ'וסקופיה) ותשובת הביופסיה.
מרבית החולים (70%) יסבלו מאירוע בודד עד מספר אירועים של פאוצ'יטיס, אשר ניתנים לטיפול, על ידי מתן אנטיביוטיקה כגון: ציפרופלוקסצין ומטרונידזול. אולם, ישנם חולים הסובלים מפאוצ'יטיס כרונית (30%), דהיינו דלקת כרונית של הפאוצ', הפוגעת קשות בתפקודם ומחייבת טיפול ממושך באנטיביוטיקה או שימוש בתכשירים נוגדי דלקת, שהינם מקובלים בטיפול במחלות מעי דלקתיות וכוללים: תכשירי חומצה אמינוסליצילית, סטרואידים כגון בודזונייד, תכשירים ביולוגים כגון אינפליקסימאב (רמיקייד) ואדלימומאב (יומירה) ועוד.
ישנם מקרים, בהם הדלקת עלולה להתפתח גם במעי הדק, שמעל לפאוצ', או להוביל להתפתחות פיסטולות (נצורים) כמו במחלת קרוהן. מצב זה מוגדר כמחלת קרוהן של הפאוצ'.
פאוצ'יטיס, ובייחוד פאוצ'יטיס כרונית, הינה אחת הבעיות המורכבות לטיפול בחולים לאחר ניתוח פאוצ'. מחקר רב מושקע בהבנת המנגנונים של פאוצ'יטיס כרונית, ביכולת חיזוי של החולים המועדים לפתח הדלקת, במציאת טיפול יעיל להתקפים ובמניעת חזרות של הפעילות הדלקתית.
בנושא זה, יש לציין במיוחד את הטיפול הפרוביוטי בפאוצ'יטיס; כיוון שההנחה היא שחוסר איזון בין אוכלוסיות החיידקים בפאוצ' תורם להתפרצות הדלקת, נעשו בעשור האחרון ניסיונות להשפיע על אוכלוסיות החיידקים לא רק על ידי אנטיביוטיקה, אלא גם על ידי תוספת פרוביוטיקה.
נסיונות אלו כללו שימוש באוכלוסיות חיידקים לא פתוגנים הנמצאים באופן טבעי אצל כל אחד ואחת מאיתנו, ולהם תפקידים בשמירת איזון הסביבה במעי, הגנה על רירית המעי ובקרה על תפקודה התקין.
תוספת של חיידקים שכאלה, הנמצאים למשל בתכשיר VSL#3, המשלב 8 סוגי חיידקים, נבדקה ונמצאה יעילה בעיקר במניעת פאוצ'יטיס ראשונית או מניעת התקפים חוזרים של פאוצ'יטיס שטופלו על ידי אנטיביוטיקה.
מרפאת פאוצ' רב-תחומית
לאור העובדה, כי למרכז הרפואי ת"א ניסיון רב בניתוחי פאוצ', וכי למספר לא מבוטל של חולים עם פאוצ', בשל קוליטיס כיבית, ישנן בעיות רפואיות ייחודיות לטווח הקצר והארוך, ומתוך התובנה שהבעיות מהן סובלים חולים אלה, הן שילוב של בעיות גסטרואנטרולוגיות (פאוצ'יטיס, תסמונת הפאוצ' הרגיש, תופעות מחוץ למעי), בעיות הדורשות התערבות כירורגית (טיפול בפיסטולות, מורסות וזיהום אגני והיצרויות), הקמנו במרכז הרפואי תל-אביב מרפאת פאוצ'ים רב-מקצועית בה מתבצע המעקב והטיפול בחולים עם פאוצ'.
מרפאת הפאוצ'ים הינה מרפאה רב תחומית, וככזאת היא ייחודית בארץ ובעולם. המטופל נבדק במרפאה ע"י גסטרואנטרולוגית מומחית במחלות מעי דלקתיות, כירורגית קולורקטלית מומחית בניתוחים למחלות מעי דלקתיות, תזונאית ועובדת סוציאלית. בנוסף לצוות המרפאה, שותפים בתהליך הטיפול והמעקב: המכון הפתולוגי, המכון הראומטולוגי ובמידה שהמטופל הוא ילד - מחלקת ילדים.
החלטות הטיפולים וההמלצות לגבי כל מטופל מתקבלות במשותף, על מנת לתת פיתרון הולם ומלא לכל אחד ואחת.