היצרות תעלת עמוד השדרה: ניתוח למינקטומיה מותנית

מדוע מבוצעת הפעולה?

עמוד השדרה בנוי משרשרת של 33 טבעות הבנויות מעצם וסחוס, החל מהצוואר ועד לעצם הזנב. כל חוליה בנויה מגוף עגול קדמי וקשת אחורית (LAMINA). חיבור כל החוליות והקשתות, יוצר תעלה הנקראת תעלת השדרה – ובה עובר חוט השדרה.
במצבי מחלה שונים הנפוצים בקרב מבוגרים בעיקר (לרוב מעל גיל 50 – אך לא רק), נוצר מצב של לחץ על חוט השדרה ו/או על העצבים היוצאים ממנו הקרוי היצרות התעלה השדרתית (spinal stenosis) .
מצב זה נגרם לרוב כתוצאה מתהליכים ניווניים שונים המתרחשים כחלק מתהליך ההזדקנות וגורמים לתמט של הדיסקים הבינ-חולייתיים ולהופעת זיזי עצם המיצרים את התעלה הספינלית ונקבי השורשים גורמות ללחץ על העצבים העוברים בהם.
לחץ על חוט השדרה או קצות העצבים מוביל לתסמינים המשתנים בין המטופלים כתלות במקום ההיצרות בעמוד השדרה, ולעתים מטופל יכול שלא לסבול כלל מתסמינים כלשהם (לרוב זהו המצב בתחילת התפתחות המחלה, אך ככל שהמחלה מתקדמת והלחץ על חוט השדרה או שורשי העצבים גדל, כך מתקדמת באיטיות הופעת התסמינים).
תחילה עלול לחוש החולה בכאב גב, אולם לא תמיד יופיע כאב כזה. כאשר ההצרות ממוקמת באזור הגב התחתון, עלול להתפתח כאב ו/או תחושת נימול ברגליים, חולשה, כבדות והתכווצויות בעיקר לאחר הליכה או עמידה ממושכת. ככל שהתסימנים מחמירים יכולה להופיע הפרעה  ביכולת ההליכה עם התקצרות   המרחק אותו יכול החולה ללכת לפני שמופיעים כאבים המאלצים אותו לעצור. תסמונת זו נקראת "צליעה לסירוגין"
הטיפולים האפשריים כוללים תחילה טיפולים שמרניים (לא ניתוחיים) המתאימים למצבים בהם הסימפטומים קלים ואין מעורבות משמעותית של שורשי העצבים. הטיפולים השמרניים כוללים: משככי כאב, תרופות אנטי דלקתיות שאינן מכילות סטרואידים (NSAIDs), הזרקת סטרואידים מקומית (להפחתת תגובה דלקתית באזור ולטיפול בכאבים חזקים המוקרנים אל המותניים/הרגליים), הגבלת פעילות גופנית וביצוע תרגילי חיזוק מתאימים, טיפולי פיזיותרפיה  והפחתת משקל .
במקרים שהטיפולים השמרניים נכשלו או שהחולה סובל מהפרעה באיכות חייו עקב הסימפטומים, ניתן לטפל בבעיה באמצעות ניתוח לשחרור ההיצרות בתעלת עמוד השדרה, לצורך הפחתת הלחץ על חוט השדרה והתסמינים שלחץ זה יוצר.
טרם החלטה על ביצוע הניתוח, יעבור החולה בדיקת הדמיה ב-MRI, על מנת לוודא ולהוכיח כי הוא אכן סובל מהצרות בעמוד השדרה.

 

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

כ-60%-90% מהמנותחים ירגישו הקלה ניכרת (לא תמיד מיידית) בתסמינים, הכוללת: הפחתת כאבים, שיפור תנועתיות וניידות ועליה משמעותית באיכות החיים תוך יכולת לבצע פעילויות יומיומיות.
לעיתים, רק לאחר 6 שבועות יתחיל המנותח להבחין בשיפור התסמינים, וההתאוששות עשויה להמשך שבועות או חודשים תוך הזדקקות לטיפולים פיזיותרפיים. חשוב לציין כי במקרים של פגיעה עצבית קשה לפני הניתוח, חלק מהכאב, הנימול ותסמינים אחרים לא יחלפו גם לאחר הניתוח.
כיוון שהניתוח לכריתת קשת החוליה לטיפול בהיצרות תעלת עמוד השדרה (למינקטומיה) אינו עוצר את מהלך המחלה הגורמת להצרות (ברוב המקרים) על ידי טיפול בגורם המחלה מלכתחילה, ישנו סיכוי של הישנות הבעיה במיוחד בקרב קשישים (ישנם מחקרים המראים כי כ-20% מהמנותחים יאלצו לעבור ניתוח חוזר כעבור כ- 10 שנים).

 

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

ניתוח לכריתת קשת החוליה לטיפול בהיצרות תעלת עמוד השדרה (למינקטומיה – laminectomy) הוא ניתוח עמוד שדרה, בו קשת החוליה (הלמינה – lamina), נחתכת ומוסרת וכמו כן מסולקים זיזי עצם ורקמה רכה עודפת הממלאת את חלל התעלה השדרתית, דבר שמשחרר את הלחץ מעל חוט השדרה והשורשים היוצאים ממנו ומחזיר את הפעילות לתקנה.
במהלך ניתוח למינקטומיה, ישכב המנותח על בטנו. לאחר מתן הרדמה מלאה או הרדמה אזורית, המנתח יבצע חתך בגב לאחר מכן יחשוף המנתח את חלקו האחורי של עמוד השדרה תוך הסטת שרירי הגב שבאזור. בעזרת כלי ניתוח עדינים יסיר המנתח את הקשת של חוליה אחת או יותר ויסלק את חלקי העצם או הדיסק שנותקו ממקומם באזור הפגוע.
במקרים של החלקת החוליות זו על גבי זו, עקמת של עמוד השדרה או אם נוצרה פגיעה ביציבות האזור בעמוד השדרה ממנו הוסרו מספר קשתות, יתכן והמנתח יבצע גם ניתוח הקרוי "ניתוח לאיחוי עמוד שדרה" (spinal fusion), כדי לייצב את עמוד השדרה. במהלך ניתוח זה המנתח יחבר באופן בלתי הפיך שתיים או יותר חוליות יחד תוך שימוש בשתל עצם עצמי, ויעגן אותו על פי הצורך באמצעות מוטות וברגיי מתכת. בסיום הניתוח, המנתח יתפור או יהדק בסיכות את החתך ויחבוש את המקום.
ניתן לבצע ניתוח זה גם בגישה זעיר- פולשנית במקום בניתוח פתוח (מסב פחות כאב ופחות סיבוכים לחולה ביחס לניתוח הפתוח). בניתוח זה המנתח יבצע מספר חתכים קטנטנים. דרך אחד החורים יחדיר צנתר (צינור מתכת דקיק) המכיל מצלמה זעירה המשדרת את תמונות הניתוח על גבי מסך בחדר הניתוח כדי שכל הצוות יוכל לעקוב אחר מהלך הניתוח. דרך החתכים האחרים יחדיר המנתח כלי ניתוח מיוחדים וזעירים לצורך ביצוע הסרת הלמינה באזור הפגוע. אולם, יש לציין שניתוח למינקטומיה בגישה זעיר- פולשנית הינו ניתוח מסובך ביותר הדורש מיומנות גבוהה מאוד של המנתח. זאת ועוד, במקרים של הצרות מפושטת ההליך בגישה הזעיר- פולשנית אינו מתאים.

 

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

ברוב המקרים מבוצע הניתוח לכריתת קשת החוליה/ טיפול בהיצרות עמוד השדרה בהרדמה מלאה. לאחר שמסתיים החלק הכירורגי של הניתוח ואחרי שרופא מומחה תופר את איזור החתך, מעיר המרדים את המטופל, באמצעות הפסקת מתן חומרי האילחוש. אחרי ההתעוררות מועבר המנותח אל מחלקת ההתאוששות כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח.

 

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח לכריתת קשת החוליה וטיפול בהיצרות תעלת עמוד השדרה איננו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח. כדי להפחית אותם ככל הניתן, חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים את מקסימום האינפורמציה הרפואית והאישית על המטופל – כך שהם יידעו להתאים לו את הטיפול המיטבי ולשים לב במיוחד לנקודות רגישות ובעייתיות אצלו. מקורות שונים מצביעים על שיעורי הצלחה הנעים סביב 80-90 אחוזים. הצלחה משמעותה הקלה שאיננה בהכרח מיידית בתסמינים. כ- 10% עד 20% מהמנותחים סובלים מכאבים חוזרים ולעיתים אף נזקקים לניתוחים נוספים, תוך 7 עד 10 שנים לאחר הניתוח הראשון. הגורם הראשי לחוסר הצלחה זו הוא המשך התפתחות המחלה הניוונית, שינויים ביציבה במרוצת השנים, והיווצרות לחץ מחודש באותם אזורים או באזורים אחרים של עמוד השדרה.
הסיבוכים הכירורגיים התוך ניתוחים מתרחשים ב-1%-2% מהמקרים (כ-1 עד 2 מקרים בכל 100 ניתוחים), וכוללים: דימום, זיהום בפצע הניתוחי או בעצם החוליות, היווצרות קרישי דם בוורידי הרגליים וחוסר שיפור או חמרה בכאבי הגב מיד אחר הניתוח או בעתיד. ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין, להפחית את מספר הסיגריות, ככל שניתן).
אם יש למטופל שערות באזור הניתוח – הן תגולחנה על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר מכן. ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה, ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה, שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה.

 

מה יקרה אחרי הניתוח?

לאחר סיום ההליך הכירורגי שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר מכן הוא מועבר למחלקה. משככי כאב יינתנו בהתאמה על פי הצורך. יתכן והמטופל יחובר לקטטר שתן במהלך הניתוח עד יום לאחריו. השפעת ההרדמה פגה לאחר כ-24 שעות. השפעת ההרדמה אזורית אם בוצעה, חולפת כעבור מספר שעות.

 

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

מומלץ כי המנותח ימנע מהתכופפות מוגזמת, הרמת משאות כבדים או פיתולי גב למשך שישה שבועות לאחר הניתוח בכדי למנוע משיכה של אזור התפרים בטרם החלים. לרוב יש גם להימנע מנסיעות ארוכות במכונית למשך 4 עד 6 שבועות. התפרים יוצאו לאחר 7-10 ימים. זמן ההתאוששות וחזרה לפעילות תלוי בגודל הניתוח ובגילו ומצבו הרפואי הכללי של המנותח טרם הניתוח. על פי רוב, מועד החזרה האפשרי לעבודה תלוי בכמות ההרמה, הליכה וישיבה של החולה בעבודתו ובסוג הניתוח שעבר, ונע בין כשבועיים (ואף שבוע) במקרה של עבודה שלא דורשת מאמץ רב, לבין כחודשיים ועד 4 חודשים לעבודה הדורשת מאמץ פיזי או אחרי ניתוח הכולל איחוי חוליות עמוד שדרה. חשוב שהמטופל יספר למנתח ו/או לפיזיותרפיסט על תחושותיו, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלו ועל הרגשתו באופן כללי. אם חום גופו עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים כמו הפרשות, אדמומית מוגברת, ריכוך, נפיחות וכאב מוגברים באזור הניתוח – יש להגיע לחדר המיון.