מרפאת הנטינגטון (Huntington Disease)

תפקיד הגנטיקה

קיים קשר בין מספר החזרות של הגן ובין חומרת המחלה וקצב התקדמותה: באדם בריא, רצף הנוקליאוטידים  (CAG) מופיע בין 9-35 פעמים. מספר חזרות העולה על 36 יעיד על נשאות למחלת הנטינגטון; 36-39 חזרות לרוב יובילו להופעה חלקית של המחלה בגיל מבוגר; 40-60 חזרות יביאו למחלה עם תסמינים רבים יותר בגיל מבוגר (הצורה הקלאסית של מחלת הנטינגטון), ובין 60-121 חזרות יבואו לידי ביטוי בגיל צעיר מאוד (אפילו בגיל שנתיים) ובתסמינים רבים ומורכבים.

ככלל, מדובר במחלה נדירה מאוד. שכיחותה בעולם – 3 עד 8 חולים מתוך 100,000 איש. שיעורים גבוהים יותר נמצאו בוונצואלה ובסקוטלנד. בישראל שכיחות המחלה ככל הנראה דומה לזו שבשאר מדינות אירופה, אך טרם נערך סקר מקיף כלל ארצי. עם התרחבות המחקר הבוחן היבטים שונים של המחלה בכלל, והבודק את מאפייניה הגנטיים בפרט – נמצא שקיימת בארץ שכיחות גבוהה יחסית של המחלה בקרב יהודים קראים יוצאי מצרים (בשכיחות של 1:1000).  

ביטויים קליניים

מחלת הנטינגטון מאופיינת במספר תסמינים בולטים: מוטוריים, פסיכיאטריים וקוגניטיביים. התסמינים משפיעים על כלל תחומי חייו של החולה, כולל היכולת לסנכרן תנועה ולשלוט בפעילות השרירים, לתקשר עם הסביבה בשל הפרעות ביכולת הדיבור (Dysarthria) והפרעות שפתיות-קוגניטיביות, ולנהל חיי משפחה וקהילה תקינים בשל שינויים בהתנהגות ודיכאון. בנוסף, הסיכון לפתח הפרעות בליעה (Dysphagia) הוא גבוה מאוד – והחולה נמצא בסיכון לאספירציות הגורמות לזיהומים במערכת הנשימה, ואף לחנק.

תסמינים תנועתיים: התסמין הבולט והמזוהה ביותר עם מחלת הנטינגטון הוא הופעתן של תנועות לא רצוניות מסוג כוריאה (Chorea). התנועות יכולות להשפיע על הגפיים, הגו והפנים, והופעתן לרוב הדרגתית ומחמירה עם הזמן. תנועות הכוריאה פוגעות ביכולת לבצע מגוון רחב של תפקודים יומיומיים. בשלבים המתקדמים של המחלה התנועות הלא-רצוניות פוחתות ועשויה להופיע נוקשות שרירים ואיטיות תנועה. לרוב, בשלבים אלה יידרש טיפול סיעודי מלא. תסמינים מוטוריים נוספים המאפיינים את המחלה הם – הפרעת הליכה, שינויים בשיווי המשקל ונפילות חוזרות, עוויתות שרירים (Dystonia), קפיצות לא רצוניות של שרירי הגפיים (Myoclonus), שינויים בתנועות העיניים, ועוד.

תסמינים פסיכיאטרים: שינויים התנהגותיים עשויים להופיע כביטוי ראשון למחלה והופכים בולטים יותר ככל שהיא מתקדמת. אלה כוללים אפתיה, תחושת אי שקט, דיכאון, הסתגרות או הימנעות מקשרים חברתיים, ואף התנהגות חסרת מעצורים המלווה בהתקפי זעם עד עוינות כלפי הסביבה הקרובה. בנוסף לאלה ייתכנו חרדה, מחשבות שווא, חשדנות, הזיות, שינויים בהתנהגות המינית, התנהגות א-סוציאלית עם העדר ציות לחוק, ונטייה להתמכרויות לאלכוהול או סמים. במקרים נדירים, הביטוי הראשון למחלה הוא פסיכוזה סוערת המביאה את החולה לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי.

תסמינים קוגניטיביים: ניוון התאים במוח מוביל להופעה של שינויים קוגניטיביים מסוגים שונים - אובדן זיכרון לטווח קצר, שיפוט לקוי, ירידה ביכולת הריכוז, קושי בלמידה מוטורית וברכישת מידע חדש, קושי בשמירה על גמישות מחשבתית וליקויים בתקשורת (למשל ירידה במהירות התגובה בעת ניהול שיחה, פגיעה ביכולת  להרכיב משפטים תקינים).

השינויים המוטוריים, ההתנהגותיים והקוגניטיביים משפיעים על היכולת לנהל את משק הבית (ניהול כספים, ביצוע קניות, שמירה על ניקיון וכיוצא באלה), לעבוד, לשמור על קשרים משפחתיים וחברתיים, לנהל סדר יום ואף לדאוג לצרכים האישיים הבסיסיים.

בדיקות גנטיות

בשנת 2013 פורסמו הנחיות בינלאומיות לאופן שבו תהליך אבחון גנטי צריך להתבצע. ההנחיות מדגישות את העקרונות הבאים: הבדיקה הגנטית היא וולונטרית (כלומר, נעשית מתוך בחירה של הנבדק/ת); אפשרית לביצוע רק אחרי גיל 18 (אלא אם ישנם סימפטומים קליניים קודם לכן); אינה יכולה להתבצע מתוך עידוד או הפעלת לחץ של אנשי מקצוע או בני משפחה; מחייבת את אנשי המקצוע להציג בפני מבקש/ת הבדיקה מידע מלא, תוך מתן ייעוץ בסביבה מכילה ואפשרות לליווי ארוך-טווח (Tibben, et al., 2013).

בארץ, הבדיקה הגנטית כלולה בסל התרופות (חוזר מס': 25/2015, סעיף 3.1), בתנאים הבאים:

• הבדיקה יעילה לאבחון מחלה תורשתית (רגישות מעל 85%).
• הבדיקה מתבצעת בישראל במעבדה המוכרת ע"י משרד הבריאות.
• קיים אישור של רופא מומחה לגנטיקה מטעם הקופה כי מתקיימים תנאי הזכאות לבדיקה על פי חוזר זה - במידה וידרש על ידי הקופה.

אבחון גנטי טרום השרשה

שיטת אבחון גנטי טרום-השרשה – (Pre-implantation Genetic Diagnosis (PGD היא שיטה המאפשרת אבחון גנטי של העובר בתהליך של הפריה חוץ גופית, זאת כדי לאפשר לידת תינוק בריא לזוג הורים שנמצאים בסיכון להורשת מחלה גנטית קשה לתינוק.

השלב הראשון באבחון גנטי טרום השרשה הוא ביצוע תהליך של הפריה חוץ גופית (IVF). בהמשך מתבצעת בדיקה גנטית של העוברים שהתקבלו והחזרה לרחם של ביצית מופרית ללא המחלה הגנטית אשר נבדקה. במהלך ההיריון מומלץ לבצע בדיקה טרום-לידתית נוספת, על מנת לאשר סופית שהעובר חופשי מהמחלה אשר נבדקה.

אפשרות נוספת היא הפריה טבעית, ביצוע בדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר בשליש הראשון או השני להיריון בהתאמה, ושקילת אפשרות של הפסקת היריון במקרה שנמצא שהעובר נשא של המחלה שנבדקה.

חשוב לדעת שתהליך של אבחון טרום השרשה (IVF-PGD) יכול להתבצע גם מבלי שההורה יידע מה סטטוס הנשאות שלו עצמו (במידה שההורה איננו מעוניין לדעת האם יחלה בעתיד) תוך כדי הבטחה ללדת תינוק שאיננו נשא של המוטציה הגורמת למחלה, ושאינו יכול להעביר הלאה את המחלה לצאצאיו.

הטיפול התרופתי

כיום, הטיפול במחלת הנטיגטון הוא סימפטומטי בלבד ומטרתו שיפור התפקוד והקלה על התסמינים המטרידים, בתקווה לשפר את איכות חיי המטופל ובני משפחתו. טיפול תרופתי יעיל הניתן לטיפול בתנועות הבלתי רצוניות נקרא "טטראבנזין"  (Tetrabenazine)או "קסנאזין" (Xenasine). תרופה זו משפיעה על נוירוטרנסמיטרים (חומרים כימיים המשמשים להעברת אותות בין תאי מוח) במערכות המוח האחראיות על בקרת התנועה, וכך גורמת, ברוב החולים, להפחתת התנועות תרופה זו מאושרת לשימוש בארץ, כלולה בסל התרופות, וזמינה למבוטחי כל קופות החולים לפי המלצת הנוירולוג.

במקרה שלא ניתן להשתמש בטטראבנזין, או אם התרופה לא מספיק יעילה, ניתן להשתמש גם בתרופות נוירולפטיות המשפיעות גם הן על המוח באופן דומה, אם כי המנגנון התאי שונה במקצת. תרופות ממשפחה זו יעילות גם הן לטיפול בכוריאה, ויכולות לסייע גם בהקלה על תסמינים נוספים הקיימים במחלת הנטינגטון, כמו לדוגמה הזיות, הפרעות התנהגות, קשיים בשינה, הזיות ומחשבות שווא.  

טיפול נוגד דיכאון וחרדה (לרוב ממשפחת מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין, קבוצת תרופות הנקראת:   Selective Serotonin Reuptake Inhibitor= SSRI, ניתן לחולים המפתחים ירידה במצב הרוח, הפרעת חרדה, מחשבות טורדניות, או נטייה אובדנית. תרופות נוגדות דיכאון יעילות ומומלצות לשימוש ברוב שלבי המחלה. המידע לגבי יעילות הטיפול התרופתי בפגיעה הקוגניטיבית בחולי הנטינגטון איננו חד משמעי. חלק מהמחקרים הראו יעילות מסוימת של תרופות המעכבות פירוק אצטיל כולין, כמו "אקסלון" (ריבסטיגמין). טיפול מסוג זה עשוי להתאים לחלק מהחולים ויש לבחון כל מקרה לגופו.

בתחילת 2019 דווח על פריצת דרך משמעותית בתחום הטיפול במחלת הנטינגטון. חברת Ionis וחברת Roche פיתחו תכשיר טיפולי הפועל במנגנון גנטי ומשתיק את תרגומו של גן הנטינגטין לחלבון הטוקסי (תחום טיפול, הנקרא:  Gene Silencing, המחקר כעת בשלב מתקדם – פאזה שלישית, וניתן למצוא מידע נוסף אודותיו תחת הכותרת: Phase 3 trial of RG6042). תכשיר זה, מעורר תקווה משמעותית לטיפול ראשון המשנה את מהלך המחלה ומעכב את התקדמותה. 

הטיפול הרב-תחומי

במקביל לטיפול התרופתי, מעורבות רב-תחומית והכוונה נכונה לחולה ולבני משפחתו יכולים לשפר את איכות חיי החולה ולהקל על ההתגייסות המשפחתית. לפיכך, יש משקל רב להתייחסות הרב-תחומית לחולה ולבני משפחתו.

במרפאת הנטינגטון במרכז הרפואי תל אביב, המשמשת כמרכז ארצי לטיפול בהנטינגטון, ישנו צוות רב-תחומי ייעודי למרפאה זו, בעל הכשרה וניסיון בליווי ארוך טווח של משפחות עם הנטינגטון. הצוות מורכב מנוירולוגית (ד"ר נורית עומר), אחות המרפאה (גב' איה בר-דוד), קלינאית תקשורת (ד"ר יעל מנור), פיזיותרפיסטית ומרכזת המחקר במרפאה (ד"ר נואית ענבר), עובדת סוציאלית (גב' נויה גבע) ותזונאית (גב' נורית גריאני).

ייעוץ וטיפול בהפרעות בליעה הוא חיוני לשימור איכות חיים ומניעת סיבוכים. הפרעה בבליעה היא גורם סיכון להשתנקות, לשאיפת מזון לתוך מערכת הנשימה, ולהתפתחות דלקות ריאה. שיפור יכולת הבליעה על ידי טיפול של קלינאי/ת תקשורת המתמחה בהפרעות תנועה, יחד עם מעקב וייעוץ תזונתי יכולים לשפר את מצבו של הרפואי של החולה ואף להאריך את תוחלת החיים.

ייעוץ בתחום התזונה מסייע להתמודדות עם ירידה במשקל האופיינית למחלה, ועלולה להעיד על החמרה במחלה. לעיתים, ירידה במשקל קשורה בדיכאון וירידה בתאבון ו/או הפרעה בבליעה.  במקרים אחרים הירידה במשקל אינה מוסברת. נמצא קשר בין קצב התקדמות המחלה והיכולת לשמור על המשקל. לכן, רצוי שהטיפול יכלול תזונה עשירת קלוריות וחלבון, בהתאמה אישית לרצונות החולה ותפקודי הבליעה שלו/שלה.

ייעוץ פיזיותרפי מסייע בבניית סדר יום, התאמת אימון גופני ופעילות אקטיבית, הכוונה וקישור לגורמי המקצוע הרלוונטיים (לפי קופת החולים המבטחת) להתאמת אביזרי עזר, הדרכה רציפה לפיזיותרפיסטים בקהילה לטיפול באנשים עם מחלת הנטינגטון ומתן הדרכה לבני המשפחה של החולה. לאורך הזמן, צורכי החולה ובני משפחתו משתנים, ובהתאמה, נדרש לעצב ולעדכן את תוכניות הפעילות הגופנית. התאמת פעילו גופנית מתבססת על מחקרים וקווים מנחים לטיפול באנשים עם הנטינגטון, המצביעים על התרומה של פעילות גופנית קבועה לשמירה על יכולות תפקודיות, צמצום אירועי נפילה, שמירה על כח שרירים, גמישות וסיבולת לב-ריאה.  

ליווי סוציאלי נדרש בכל שלבי המחלה, במתן ייעוץ והכוונה לגבי הזכויות הסוציאליות וההתארגנות מול הרשויות (בביטוח הלאומי, בקופת החולים ועוד). לצד הליווי הפרקטי, הליווי הסוציאלי מהווה עוגן לתמיכה ארוכת טווח, תוך התייחסות למשפחה הסובבת את החולה, הזקוקה גם היא לתמיכה נפשית ולעזרה בהתארגנות ובהתמודדות עם ההיבטים המורכבים של המחלה.

מרפאת הנטינגטון במרכז הרפואי תל-אביב, ביה"ח איכילוב, היא מרפאה המתמחה באבחון, טיפול וליווי רב-מקצועי ארוך-טווח של חולים בסיכון, חולים המתמודדים עם התסמינים המתוארים, ובני משפחתם. הצוות מלווה את החולים ותומך בהם ובבני משפחתם לאורך הרצף הטיפולי בבית, בקהילה ובאשפוז.