דיכאון קליני

הפרעות דיכאון וחרדה בישראל

ממצאים עיקריים מסקר בריאות הנפש בעולם
בשנים 2003-2004 ערך משרד הבריאות לראשונה בישראל סקר אוכלוסיה שהתמקד בהפרעות דכאון וחרדה. הסקר נכלל במסגרת יוזמה בינלאומית בראשות ארגון הבריאות העולמי (WORLD MENTAL HEALTH INITIATIVE) ובוצע ע”י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, על מדגם של כלל האוכלוסיה הבוגרת מגיל 21 ומעלה.
איסוף הנתונים בוצע באמצעות ראיון פנים אל פנים בבית המרואיין, באמצעות מחשב נייד, ונמשך כשעה בממוצע. הריאיונות בוצעו בעברית, בערבית או ברוסית. אחוז ההיענות היה 72% ומספר המרואיינים הסופי היה 4,859.
מן המחקר עלה כי אחד מכל ששה בוגרים ( 17.6%) בישראל סבל מהפרעה של דכאון או חרדה במהלך חייו, וכמעט אחד מכל עשרה בוגרים סבל מהפרעות אלו בשנה שקדמה לראיון. בין המדינות המפותחות, אחוז המאובחנים שהוגדרו כמקרים “חמורים” היה הגבוה ביותר בישראל. עוד עולה מן המחקר כי ברוב המדינות, שכיחות הפרעות דיכאון יורדת עם הגיל.

בכל מדינות הסקר, הסיכוי להופעת הפרעות דכאון או חרדה אי פעם בחיים, בקבוצות גיל צעירות יחסית היה גבוה יותר מהסיכוי להופעתן בקבוצות גיל מבוגרות יותר. ההבדלים הבין דוריים היו גדולים יותר בהפרעות דכאון מאשר בהפרעות חרדה. אצל כרבע מכלל הסובלים מהפרעות דכאון או חרדה במהלך החיים, גיל ההופעה הראשונה של ההפרעה היה צעיר מגיל 25. אצל כ - 75% מכלל הסובלים מהפרעות אלה במהלך חייהם, גיל ההופעה הראשונה של ההפרעה היה צעיר מגיל 5. מן המחקר עלה גם כי, חשיפה להתעללות מינית או גופנית בילדות מהווה גורם סיכון משמעותי להפרעות דכאון וחרדה בחיים הבוגרים.
המחקר מצא כי הפרעת דכאון מעלה את הסיכוי להפרעות כמו פוסט טראומה פי 25 ולהפרעה נפשית כלשהיא אחרת פי 10. בכל המדינות שנבדקו במחקר וגם שהסיכוי להפרעות דכאון או חרדה אי פעם בחיים גבוה יותר בקרב נשים בהשוואה לגברים. לעומת זאת, בהפרעה בי פולרית, בכל המדינות אין הבדל בין גברים לנשים בסיכוי להופעת ההפרעה.הסובלים מהפרעות דכאון או חרדה ומכאבים ממושכים מדווחים הרבה יותר על בעיות שינה מכל ארבעת הסוגים , בהשוואה למי שלא סובל מהפרעות דכאון או חרדה או כאבים. כמו כן, מחשבות אובדניות היו מנת חלקם של 14% יותר מהסובלים מהפרעות דיכאון.

איך מזהים דיכאון קליני?

בישראל, הוגדרו 37.5% מהמאובחנים בדכאון או בחרדה כמקרים “חמורים” וכשליש סווגו כמקרים בעלי “חומרה בינונית”. כשמדברים על מקרים חמורים בתחום הדיכאון מדברים על מקרי דיכאון קליני מג'ורי (עמוק).

תקופות של דיכאון קליני עמוק נמשכות אצל רוב המטופלים פרק זמן מוגבל. על פי הספרות המקצועית התסמינים נמשכים לפחות שבועיים ומחקרי טיפול מראים, כי התקף של דיכאון עמוק נמשך 20 שבועות בממוצע. אך אצל מטופלים אחדים תקופת הדיכאון הופכת למצב כרוני, כאשר התסמינים נמשכים שנתיים רצופות לפחות.
אך ההבדלים אינם כוללים רק את משך הזמן של התקף הדיכאון. מחקרים מראים, כי בהשוואה לדיכאון קליני עמוק תקופתי, דיכאון כרוני גורם ליותר מגבלות תפקודית, מגביר את סיכון ההתאבדות, ונוטה להופיע לעיתים קרובות יותר עם בעיות נפשיות נוספות. המטופלים עם דיכאון כרוני נוטים גם לדווח על אירועים טראומטיים בילדות ועל היסטוריה משפחתית של בעיות נפשיות, יותר ממטופלים עם דיכאון תקופתי.

איך מאבחנים את המחלה?

בטרם מאבחנים דיכאון כרוני, חשוב לשלול בעיות בריאות אחרות, כמו לדוגמה, מחלה של בלוטת התריס,  או הפרעות שינה, שעלולות לגרום לאותם התסמינים. בספרות המקצועית מתוארים מספר סוגים של דיכאון כרוני. למרות שישנם הבדלים מסוימים ביניהם, רוב המומחים מסכימים כעת, כי יש להם השלכות דומות לטווח הארוך על מצב הבריאות ואיכות החיים.

• דיסתימיה – על פי הספרות המקצועית, דיסתימיה היא סוג של דיכאון כרוני עם מעט מדי תסמינים שאינם מספיק חמורים, כדי לעמוד בקריטריונים של דיכאון קליני עמוק. כ-6% מכלל האוכלוסייה סובלים מדיסתימיה בשלב כל שהוא בחייהם, ו-36% מהאנשים המבקשים טיפול לבעיה נפשית בשירותי הבריאות הקהילתיים, סובלים מסוג זה של דיכאון.
  כאשר דיסתימיה מופיעה לבדה (לעיתים קורים למצב זה "דיסתימיה טהורה") הסימן העיקרי שלה הינה מצב רוח מדוכדך, ושני תסמינים נוספים לפחות של דיכאון קליני עמוק. מחקרים אחדים טוענים כי דיסתימיה גורמת ליותר תסמינים קוגניטיביים, כמו הערכה עצמית נמוכה, קושי בקבלת החלטות ובעיות ריכוז, רגשות חזקיםשל חוסר תקווה. דיכאון קליני, לעומת זאת, גורם ליותר תסמינים גופניים, כמו חוסר תיאבון או אכילה מופרזת, נדודי שינה או שינה מופרזת, וחוסר אנרגיה או תשישות. אך בדרך כלל דיסתימיה אינה מופיעה לבדה – לעיתים קרובות היא מתפתחת לדיכאון קליני.
• דיכאון כפול – הספרות מגדירה דיכאון כפול כתקופה של דיכאון קליני שמופיעה שנתיים לפחות אחרי שמטופל מבוגר (אצל ילדים זה לפחות שנה אחרי) סבל מדיסתימיה. יותר מ-75% מהמטופלים עם דיסתימיה יפתחו בשלב כל שהוא בחייהם דיכאון כפול. 25% מהמטופלים שמבקשים טיפול עבור דיכאון קליני, יזכרו כי בעבר הם סבלו מדיסתימיה. החוקרים בתחום אינם יודעים בוודאות, אם דיסתימיה הינה שלב מוקדם של דיכאון קליני, או האם מדובר בשתי מחלות שונות עם תסמינים דומים.
• דיכאון קליני כרוני – אבחנה זו ניתנת כאשר המטופל סובל מהתסמינים הטיפוסיים של דיסתימיה במשך שנתיים לפחות. לצערנו מצב זה נפוץ למדי. כ-20% מהמטופלים עם דיכאון קליני אינם מתאוששים ממחלתם במשך שנתיים או יותר ו-12% אינם מתאוששים גם אחרי חמש שנים ויותר. חלק מהמטופלים ממשיך לחוות תסמינים מסוימים גם לאחר הטיפול בדיכאון קליני, או חווה חזרה מלאה של המחלה תוך חודשיים. למרות שהתסמינים הפחות חמורים שנשארים עשויים להוביל למסקנה, כי מדובר בדיסתימיה, המומחים סבורים, כי תבנית זו – שאריות של תסמינים שנשארים או מופיעים תוך פחות משנתיים לאחר תקופה של דיכאון קליני – הינם למעשה דיכאון קליני בהפוגה חלקית.

טיפול תרופתי במחלה

מאחר ודיכאון כרוני נמשך זמן רב יותר והינו בדרך כלל קשה יותר מאשר דיכאון תקופתי, הטיפול חייב להיות אינטנסיבי יותר. מניעת חזרתה של המחלה הינה אתגר נוסף. כמחצית מהמטופלים עם דיכאון כרוני המגיבים לטיפול (אם באמצעות תרופות אנטי-דיכאוניות, או על ידי פסיכותרפיה, או שילוב של שניהם), יחוו חזרה של המחלה בתוך שנה עד שנתיים, אם הם מפסיקים את הטיפול. מסיבה זו סוג מסוים של טיפול המשמר את המצב עלול להיות נחוץ.
ניסויים קליניים בדקו תרופות אנטי-דיכאוניות תלת-מחזוריות טריציקליות ותרופות SSRI, לטיפול בדיכאון כרוני. רובם מצאו, כי אין הבדל משמעותי בין סוגי התרופות. המחקרים נמשכו בין 6 ל-12 שבועות ודיווחו, כי 45% עד 55% מהמשתתפים הגיבו לטיפול (התגובה חיובית, כאשר יש צמצום בתסמינים ב-50% לפחות). אך רק 25% עד 35% מהמשתתפים עם דיכאון כרוני הצליחו להפסיק ליטול את התרופה. מספרים אלה דומים לתוצאות של מחקר שנעשה עם מטופלים הסובלים מדיכאון קליני תקופתי.
יתכן ומטופלים עם דיכאון כרוני חייבים לקחת תרופה אנטי-דיכאונית לתקופה ממושכת יותר, עד שהם ירגישו שיפור כל שהוא. שלושה מחקרים שונים הראו, כי טיפול פעיל במשך ארבעה חודשים הועיל אצל 30% עד 40% מהמטופלים שלא הגיבו לטיפול בהתחלה.
מחקרים אחרים מדווחים כי טיפול ממושך לטווח הארוך מצמצם את סיכון החזרה של המחלה. לפי כך ישנם רופאים מומחים הממליצים למטופלים עם דיכאון כרוני משך טיפול של 6 עד 12 חודשים, על מנת להגביר את הסיכוי לשמר את הפוגת המחלה.

פסיכותרפיה

טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBASP ) הינו טיפול שפותח במיוחד להתמודדות עם דיכאון, ומחקרים רבים תומכים ביעילות טיפול זה במחלה. ממצאים מוגבלים תומכים בסוג אחר של טיפול התנהגותי קוגניטיבי, שקיצורו הוא CBT.

• CBASP – טיפול זה פותח על בסיס טיפול ה-CBT על ידי ד"ר ג'יימס מק'קולו מאוניברסיטת וירג'יניה. הוא מבוסס על ההנחה, כי מטופלים עם דיכאון כרוני חושבים, מתנהגים, ומתקשרים בצורות המקשות על טיפול נפשי רגיל. הם מרוכזים בעצמם, אינם משתפים פעולה, וקשה להם לשלוט ברגשותיהם. הם נוטים גם להסתכל על מצבים בהווה "כשידור חוזר" של אירוע שלילי מהעבר, או כסימן לאירוע שלילי שיתרחש בעתיד. טיפול CBASP מנסה לחשוף השקפות והתנהגויות אלה ולהעמיד אותן בסימן שאלה. באמצעות טכניקה הידועה כטכניקת "ניתוח מצב", המטפל מנסה לעזור למטופל לפרק אירוע שגרם למצוקה, לסדרה של אירועים קטנים ואז למצוא נקודות הצטלבות, בהן תוצאות שונות היו יכולות להתפתח, אילו המטופל היה משנה את התנהגותו או את תגובתו.
  בניסוי רנדומאלי מבוקר, עם 662 משתתפים, השוו החוקרים טיפול CBASP, לעומת טיפול תרופתי בלבד, ולעומת טיפול משולב. הם מצאו, כי CBASP מביא תוצאות אפקטיביות כמו התרופה בלבד, כאשר 48% מהמטופלים הגיבו באופן חיובי לטיפול, הטיפול המשולב לעומת זאת הניב תוצאות טובות יותר, כאשר 73% מהמטופלים הגיבו באופן חיובי. במחקר מעקב קיבלו חלק מהמשתתפים טיפול CBASP במשך שנה, עם מפגש אחד לחודש והתוצאות הראו, כי טיפול המשך זה עוזר במניעת החזרה של המחלה.
• טיפול CBT – טיפול זה עוזר למטופלים להסתכל על מצבים מסוימים בצורה חיובית יותר. מאחר ומטופלים עם דיכאון כרוני חשים חוסר תקווה עמוק, יש צורך בטיפול אינטנסיבי יותר מן הרגיל. סקירה מדעית אחת טוענת, כי יש צורך בשני מפגשים טיפוליים בשבוע, במקום מפגש שבועי אחד, וכי כדאי להתמקד בהתנהגויות או תהליכי חשיבה שמאפשרים שינוי,  אשר מגבירים את הסיכוי, שהמטופל מסוגל לראות את התקדמותו.
• תרפיה בין אישית – מטרתה של תרפיה בין אישית בטיפול בדיכאון כרוני היא לשנות את הדרך, בה המטופל רואה את עצמו. יש להניא את המטופל מתפיסתו שהוא בן אדם בעל אופי פגום (רעיון שעלול להתפתח אחרי שנים של מצב רוח מדוכדך), כך שיראה את עצמו כמישהו עם מחלה כרונית הניתנת לטיפול. הטיפול עוזר למטופל גם להביע כעס באופן מועיל, להיות יותר אסרטיבי ולקחת סיכונים חברתיים. רק מספר מחקרים בדקו את השימוש בתרפיה בין אישית כטיפול לדיכאון כרוני. הממצאים הראו, כי טיפול זה עשוי להביא תועלת לחלק מהמטופלים, אך הוא דורש זמן והתמדה.

התערבויות נוספות כדרך טיפול

חוקרים מחפשים דרכים לשפר את הטיפול בדיכאון על ידי התערבות מכוונת יותר, בהתאם לסוגים שונים של מטופלים עם דיכאון כרוני.

בשנים האחרונות חברות ביומד עוסקות בחיפוש אחר פתרונות מותאמים אישית לסובלים מהפרעות דיכאון וחרדה. חברת Brainsway הישראלית פיתחה קסדה מיוחדת שבתוכה רשת של סלילים חשמליים, היוצרת שדה אלקטרומגנטי. האנרגיה המגנטית הזו מגרה באופן ממוקד מרכזים באונה הקדמית של המוח, שתת-פעילות בהם קשורה בין היתר להתפתחות הדיכאון או החרפתו. מאחר ומדובר באזורים בעומק המוח – לעתים בעומק של 6-7 ס"מ מבעד לגולגולת – הטכנולוגיה נקראת גרייה מוחית מגנטית עמוקה. מדובר בפעולה פשוטה ולא פולשנית, שאינה כרוכה בהרדמה או בכאב.

הקסדה האלקטרומגנטית מיועדת לסובלים מדיכאון עמוק שאינו מגיב לטיפול הקונבנציונאלי בתרופות אנטי-דיפרסנטיות. הטיפול מתאים לכלל החולים למעט חולי לב שעברו השתלת קוצב לב או דפיברילטור, מאחר והשדה האלקטרומגנטי עלול לשבש את פעילותם.

הטיפול החדש ניתן במרכז הרפואי ת"א ומבוסס על 20 מפגשים יומיים המתפרשים על ארבעה שבועות. כל טיפול נמשך כמחצית השעה. לטיפול אין כל תופעות לוואי משמעותיות, ואינו מצריך הכנה מוקדמת או אשפוז. בניגוד לכדורים נגד דיכאון, לטיפול אין השפעה סיסטמית, ולכן הוא מאושר לשימוש גם לנשים הרות ומניקות. 

לפרטים נוספים לגבי הטיפול בקסדה ניתן ליצור קשר בטלפון: 03-6973685

מחקר ערוך ומתורגם, מקור:

Managing chronic depression; Harvard Mental Health Letter, December 2009.