תסמונת מרפן

מדוע מבוצעת הפעולה?

 

תסמונת מרפן (Marfan Syndrome) הינה תסמונת תורשתית, המערבת לרוב את המערכת הלב וכלי הדם הגדולים, מערכת הראייה ומערכת השלד. תסמונת מרפן הינה תסמונת תורשתית הנובעת מהפרעה ברקמת החיבור. שכיחותה כ-1 ל-3,000-5,000 לידות. מדובר במחלה אוטוזומלית דומיננטית לכן הסיכוי להימצאותה בבני משפחה נגוה גבוהים, אך ביטויה הקליני מגוון ושונה הן בתוך המשפחה והן מחוצה לה. בערך ל-25% מהחולים, אין סיפור משפחתי ברור לתסמונת ע"ש מרפן, וככל הנראה, מדובר במוטציה חדשה. המחלה מערבת בדרך כלל את המערכת הקרדיוווסקולרית (לב וכלי הדם), מערכת הראייה ומערכת השלד. הבעיות הקרדיווסקולריות של חולי המרפן השכיחות הינן אי ספיקת המסתם הדו צניפי האורטלי ומפרצת של האאורטה העולה, כאשר סכנת החיים הינה מדיסקציה של הוותין העולה, או מקרע.

התסמונת ע"ש מרפן נגרמת מפגם גנטי של פיברילין-1 שהינו חלבון סוכרי חוץ תאי. פיברילין חיוני ביצירת הבסיס המוצק הסביב תאי. הסביבה הזו יוצרת רשת שעליה נאחזים סיבים אלסטיים המחזקים את רקמות הגוף. סיבים אלו נמצאים בכל מקום בגוף אך במיוחד באאורטה, בעדשת העין וכן בגידים. עד כה, זוהו מעל ל-400 מוטציות שונות בפיברילין-1 פגום. מרפנים מפורסמים: משפחות הפרעונים המצריים, אברהם לינקולן, הנשיא הששה עשר של ארה"ב, מרי סטיוארט - מלכת סקוטלנד, הקומפוזיטור והכנר המפורסם ניקולו פאגאניני ועוד רבים.

הסיבוך הקרדיווסקולרי השכיח ביותר וגם הקשה ביותר אצל חולים עם סינדרום ע"ש מרפן הינו הרחבה של שורש האאורטה, כתוצאה מהרחבתם של הסינוסים ע"ש ולסלווה. הרחבת מקטע זה של הוותין העולה, עשוי לגרום דיסקציה מסוג A של האאורטה, לקרע של המקטע, לאי ספיקה של המסתם האאורטלי ולעיתים לכל התופעות שהוזכרו יחדיו, כאשר במקרה דנן תוצאה של סיבוך זה הינה בדרך כלל מוות. הטיפול במחלה זו של האאורטה כולל שמירה קפדנית על ערכי לחץ דם תקינים, מעקב הדמייתי תקופתי על מנת לאתר שינוי במימדי הוותין, חינוך והדרכת המטופל בדבר קיום שגרת חיים, טיפול תרופתי בחוסמי ביתא. הטיפול הכירורגי המוצע הוא החלפת שורש האאורטה כאשר מימדיה מגיעים לקוטר של 4.5-5 ס"מ, או אם קצב התפשטותה מהיר מ-1 ס"מ לשנה. מעניין להזכיר, שלפני עידן ניתוחי לב פתוח, חלק לא מבוטל של החולים עם תסמונת מרפן, נפטרו לפני גיל 45 שנים. הצלחת הטיפול התרופתי והטיפול הכירורגי מאריכה את ממוצע תוחלת החיים, שמוערכת כיום ב-70 שנים. בעיות קרדיווסקולריות אחרות בתסמונת מרפן, הן מחלה של המסתם הדו-צניפי (מיטרלי), המסתם האאורטלי או של שניהם גם יחד. בדיווחים השונים, מוערכת צניחה (פרולפס) של המסתם הדו-צניפי אצל רוב חולי המרפן. סיבוכים אחרים בתסמונת מרפן הם במערכות הראייה והשלד.
כ-50% מחולי המרפן סובלים מדיסלוקציה, הזזה של עדשת העין וכן מיופיה (קוצר ראיה) שכיחה בקבוצה זו. המרפנים מתוארים לרוב כגבוהים, בעלי גפיים מאורכים, אצבעות ארוכות, תווי פנים ייחודיים, ראש מאורך, עיניים שקועות וחיך גבוה - אשר לוקים בדפורמציה של עצם החזה (Pectus excavatum or carinatum) ועקמת של עמוד השדרה. חזה אויר ספונטני ובקעים חוזרים ונשנים, שכיחים גם הם.

אבחון תסמונת מרפן

 

האבחון של תסמונת מרפן מתבסס בעיקר על סימנים קלינים, כאשר ישנם סימנים עיקריים (Major Signs), וישנם סימנים משניים (Minor Signs). ע"י חיבור בין הסימנים השונים, ניתן לאשר את האבחנה. יש לציין, שלאחרונה אותר הגן לפיברילין. במערכת השלד, מציינים כסימנים "עיקריים" רגליים, ידיים ואצבעות ארוכות, קומה גבוהה במיוחד, עצם חזה שקועה, גמישות יתר של המפרקים, עקמת עמוד השידרה (סקוליוזיס). סימנים "משניים" במערכת השלד, הינם חיך גבוה, צפיפות שיניים, פנים מוארכות. במערכת הראייה, סימן "עיקרי" הינו תזוזה של העדשה (אקטופיה) וכסימנים משניים אנו מונים את עכירות העדשה בגיל צעיר, קוצר ראיה, גלאוקומה וקרנית שטוחה. במערכת הקרדיווסקולרית, הסימנים העיקריים הם הרחבת אבי העורקים, או דיסקציה של אבי העורקים וכסימנים מישניים במערכת זו נמנים צניחה של השסתום המיטרלי והתרחבות האאורטה הביטנית. סימנים משניים נוספים הינם חזה אוויר ספונטני, סימני סטריאה בעור ובקע חוזר באזורי חתכים בגוף.

הטיפול בחולי מרפן

 

הטיפול בחולי מרפן כולל טיפול שמרני וכירורגי. הטיפול השמרני כולל מעקב הדמייתי, טיפול תרופתי בחוסמי ביתא ושמירה על אורח חיים "נכון", הכולל פעילות ספורטיבית מתונה, הימנעות ממצבי דחק ושמירה קפדנית על לחץ דם תקין. החולים יזומנו אחת ל 3-6 חודשים לביצוע מעקב רפואי במרפאה.

• מעקב הדמייתי: כולל CT אנגיו MRA ואקוקרדיוגרפיה להערכת מימדי האאורטה העולה והדמיית מסתמי הלב. מומלץ לחזור על בדיקה זו כל שישה חודשים, אלא אם כן הקוטר הינו מעל 4.5 ס"מ, או אז יש לדון בכל מקרה לגופו (קצב גדילה מהיר או סיפור משפחתי של דיסקציה) אלה עלולים להטות את הכף לכיוון הניתוחי בשלב מוקדם יותר. למרות אמינותה של הבדיקה ניתן להוסיף בדיקות הדמיה.
• טיפול תרופתי ביתר לחץ דם: השפעת התרופות להורדת לחץ דם מוכחת בהאטת קצב הרחבת האאורטה ומכאן בתוצאותיה, כולל ירידה בשכיחות דיסקציה של האאורטה, אי ספיקת לב ותמותה. בעיקר נמצאה יעילות בתרופות מקבוצת חסמי ביטא. המטרה בטיפול בתרופות אלו היא בשמירת דופק המטופל עד 70 במנוחה ועד 100.
• פעילות גופנית: יש בהחלט לעודד מטופלים אלו לפעילות אירובית מתונה. שחייה, הליכה וריצה הן פעילויות מומלצות, אך כמובן לאחר בדיקה מתאימה והכוונה ע"י מוסמך לכך ועם הדרכה קפדנית. יש להקפיד על שמירת דופק ולחץ דם בהתאם למשתנים השונים. מיותר לציין, שפעילות ספורטיבית מוגברת כגון הרמת משקולות, טניס קפיצה על מוט וריצה תחרותית למרחקים קצרים, אסורה ביותר.
• טיפול כירורגי: יש להחליף את האאורטה העולה בחולי מרפן כאשר קוטרה מתרחב לכדי חמישה ס"מ. במצב כזה נמצא סיכון לדיסקציה או לקרע של האאורטה בחולי מרפן, הגבוה פי 4 מחולים ללא תסמונת זו. יתרה מכך, אצל חולים בהם קצב הרחבת האאורטה הינו יותר מ-3 מ"מ לשנה ובחולים המדווחים על סיפור משפחתי של קרע או דיסקציה, מומלץ על ניתוח בשלב מוקדם יותר. הסיבה העיקרית לתמותה בחולי מרפן היא דיסקציה של האאורטה ומכאן חשיבותו הגדולה של הניתוח כטיפול מונע. סוג הניתוח נקבע על פי אופי המחלה הסגמנטים המעורבים בה ונוכחות וסוג הפגיעה במסתם האורטלי. כאשר המסתם תקין ניתן להחליף את המקטע המורחב של האאורטה בלבד בצינור דקרון - החלפת שורש האאורטה עם שימור המסתם - Valve-Sparing Op. חלק גדול מחולי מרפן הם צעירים, ולכן החלפת האאורטה ביחד עם מסתם מלאכותי חובק בתוכו סיבוכים סב ניתוחיים רבים. בניתוח שימור המסתם אין צורך לקחת קומדין ואף לא אספירין. במעקב ארוך טווח, נראה שהתמותה והתחלואה בניתוח זה הינן טובות ודומות דיין לתוצאות המעקב שהוזכרו בפרוצדורה ע"ש בנטל. יש לחזק את שורש האאורטה מחשש להתרחבות הרקמה שלא הוחלפה. כאשר קיים נזק גם למסתם האורטלי יש להחליף את האאורטה ב- Composite Valve Graft. מדובר בצינור דקרון שבקצהו תפור מסתם תותב. הצינור המשולב הזה נתפר בקצהו האחד למוצא החדר השמאלי וקצהו השני נתפר לקצה העליון של האאורטה. לאחר מכן, שותלים את שני העורקים הכליליים לאותו צינור. התוצאות הכירורגיות טובות ועומדות על93.5% השרדות לאחר 5 שנים, ו-91% לאחר עשר שנים.
  קיימת אפשרות לטיפול בעזרת תומך מצופה תוך אאורטלי Endovascular Stent Grafting: בחלק מהמקרים קיימות התרחבויות גם מקטעים אחרים לאורך האאורטה. הטיפול הכירורגי במקרים הללו דומה לטיפול שהוזכר לעיל, דהיינו החלפת המקטע המפרצתי בצינור דקרון, ברם הסיכון לתחלואה ואף לתמותה במקטעים אלו הינו גבוה יותר מהניתוח להחלפת האאורטה העולה.
  בעשור האחרון, התפתח הטיפול במפרצת של האאורטה היורדת בעזרת תומך מצופה המוחדר דרך עורק המפשעה. המדובר בפרוצדורה בטוחה וקלה יותר והתוצאות עד כה מבטיחות ולא נופלות מהפרוצדורה השגרתית. יחד עם זאת, יש לציין שבתסמונת מרפן ומחלות רקמת חיבור אחרות בהן קיימת מפרצת של האאורטה היורדת, יש הסתייגות מסוימת משהשימוש בתומכים אלה.

לסיכום

 

תסמונת מרפן, שרק לפני זמן מועט נחשבה למחלה פטאלית, בשל קרע או הרחבה של האאורטה, מוכרת היום כתסמונת ברת טיפול! יש לעקוב תחת ניטור מדוקדק אחר לחץ הדם, והן לתזמן נכון את התערבות ניתוחית, אם וכאשר. ללא ספק, בעזרת טיפול נכון, אפשר למנוע נכות ומוות, להאריך חיים ולהקנות איכות חיים לחולי תסמונת זו. הטיפול בחולי מרפן הינו מגוון ורב מערכתי. יש לאבחן במוקדם את המחלה, לפתוח בטיפול ולסייע בידי השלטונות בטיפול ובתגובה הרפואית.